健康档案表格(终审稿)

婚姻状况
1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居
医疗费用支付方式
1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险6新型农村合作医疗 7贫困救助8全自费9其他___//
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他____///
暴露史
1无 有：2化学品____ 3毒物____ 4射线____
居住环境
家中煤火取暖
1否2是已有____年
家庭成员吸烟
1否2是
长期居住地
1城市2农村
姓名：编号：—
健康评价表
年检日期
责任医生
内容
检查项目
健康评价
居民自我评判健康状况
________分（0～10分，0为最差，10为最好）
既往慢性疾病控制情况
1无 2良好 3一般 4差
医生评判健康状况
处理（观察 随访 转诊）
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均匀2荤食为 3素食为 4嗜盐5嗜油 6嗜糖//
吸烟史
是否吸烟
1从不吸烟2过去吸烟，已戒烟3吸烟
开始吸烟时间
____ 岁
戒烟时间
____ 岁
吸烟量
平均每天吸烟____ 支
饮酒史
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒时间____岁
开始饮酒时间
____岁
是否醉酒
姓名
性别
出生日期
家庭健康档案编号
—
个人健康档案编号
—
血型
ABOAB
特殊血型
Rh阴性Rh阳性
高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病 COPD
儿童哮喘 结核病 其他疾病_________________________
过敏史
孕产妇健康管理随访表
年龄
胎次
产次
产后休养地址
联系电话
本次月经
年 月 日
预产期
年 月 日
建档日期
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称2
用法2
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
用法3
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
其他药物
用法4
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物副作用
1无2有
1无2有
1无2有
转诊
科别
原因
此次随访分类
1控制满意 2控制不满意
遗传病史
1无 2有：疾病名称____________
有无残疾
1无残疾 2听力残 3言语残 4肢体残 5智力残 6眼残 7精神残
残疾证号____________/////
姓名：编号□□-□□□□□
健康管理年检表（ 年度）
表3.1 健康检查表
年检日期
责任医生
内容
检 查 项 目
症状
1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳嗽 8呼吸困难 9多饮 10多尿
次/ 分钟/次
次/ 分钟/次
次/ 分钟/次
次/ 分钟/次
次/ 分钟/次
次/ 分钟/次
饮食
心理调整
遵医行为
1良好 2一般 3差
1良好 2一般 3差
1良好 2一般 3差
实验室检查
用药情况
服药值从性
1规律 2间歇 3不规律
1规律 2间歇 3不规律
1规律 2间歇 3不规律
药物名称1
用法1
每日 次
每次 mg
每日 次
生理状态
1年检无异常
2有异常
异常1________________
异常2________________
异常3________________
异常4________________
心理状态
1良好
2可疑抑郁
3抑郁
危险因素
///
1无
2吸烟
3饮酒
4肥胖
5其他________________
健康教育处方
定期随访：
1否2是
饮酒量
平均每次饮酒____两
主要饮酒品种
1白酒2啤酒3红酒4黄酒/
生活方式
心理状况
1紧张2抑郁3焦虑4其他____//
遵医行为
1良好2一般3差
职业暴露史
1无
2有（具体职业____，从业时间____年）
接触毒物种类
1化学品____
2毒物____
3射线____
有无防护措施
1无 2有________
年 月 日
建档孕周
身 高
Cm
孕前体重
Kg
初筛分类表的筛查结果：
未发现问题
孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期营养
阳性结果
一般异常
重点问题
转诊医院
下次随访时间
年 月 日
随访医生签名
初筛分类表
项目
内容
有
无
妇产科病史
不良产史及不孕史
出生缺陷和先天残疾儿史
生殖道手术史
本次妊娠
年龄>=35或<18
身高<1.45m或躯体残疾
查体
皮肤、巩膜
1正常 2黄染 3苍白 □
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
肺
桶状胸：1否 2是 □
呼吸音：1正常 2异常□
罗 音：1干罗音 2湿罗音□
心 脏
心率次/分 心率：1齐 2不齐 3绝对不齐 □
杂音：1无 2有□
腹 部
包块： 1 无 2有□
肝大： 1 无 2有□
脾大： 1 无 2有□
移动性浊音：1 无 2有□
下肢水肿
1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 □
肛门指诊
1 正常 2 触痛 3 包块 4其他□
前列腺 ：1 正常 2 异常 □
其他
姓名：编号：—
生活方式及疾病用药情况表
年检日期
责任医生
内容
检查项目
生活行为习惯
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
姓名：编号□□-□□□□□
现有疾病管理效果及下次年检目标
年检日期
责任医生
内容
检 查 项 目
现有疾病管理效果
高血压 □
1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状
糖尿病 □
1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状
COPD □
1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状
脑卒中 □
1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状
不良生活方式改善情况
运动
吸烟
饮酒
摄盐
饮食
心理状态
其他
下次年检目标
高血压
血压： / mmoHg
糖尿病
空腹血糖： mmol/L
（或）餐后血糖： mmol/L
不良生活
方式改善
目标：
运动
吸烟
饮酒
摄盐
饮食
心理状态
其他
下次年检日期
医生
签名
居民健康档案信息卡正面
老年人
认知功能
1 粗晒阴性 2 粗晒阳性 □
3简易智力状态检查量表， 总分
老年人
情感状态
1 粗晒阴性 2 粗晒阳性 □
3老年人抑郁评分检查， 总分
生活质量*
SF36评分
脏器功能
视 力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听 力
1听见 2听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊） □
运动功能
1可顺利完成 □
2 无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
症状：
1：头痛头晕2恶心呕吐
3眼花耳鸣4呼吸困难
5心悸胸闷6鼻子出血不止7
8下肢水肿
其他
其他
其他
体征
血压mmoHg
/mmHg
/mmHg
/mmHg
体重㎏
BMI
其 他
生活方式指导
吸烟
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
饮酒
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
运动
11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15手脚麻木 16消瘦 17尿痛 18便秘 19腹泻 20恶心呕吐 21眼花 22耳鸣 23其他□/□/□/□/□/□/□/□
一般状况
体 温
℃
脉 搏
次/分
呼 吸
次/分
血 压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身 高
厘米
体 重
腰 围
厘米
B M I
Kg/㎡
外伤
1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________
输血
1无 2有：原因1________时间________/原因2________时间________
家族史
父亲
/////
母亲
/////
兄弟姐妹
/////
子女
/////
1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏史 6精神分裂症 7结核病 8肝炎 9脑卒中 10先天畸形 11其他____________
体重
BMI指数>24
阴道出血
现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等
家属史
高血压、糖尿病
遗传性疾病
传染病
初检结果异常
血色素<10g/L，血常规异常
尿常规有异常
排毒筛查（AFI阳性）
肝肾功能异常
生殖道畸形、妇科肿瘤
心肺听诊异常
高血压患者随访表
姓名：编号□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
随访方式
既
往
史
疾病
1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6COPD 7结核病 8精神分裂症 9肝炎 1 0其他_____
确诊时间 年 月/确证时间 年 月/确诊时间 年 月
确诊时间 年 月/确证时间 年 月/确诊时间 年 月
手术
1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________
健康档案表格
姓名：编号：—
个人一般情况
姓名
性别
1男2女
出生日期
身份证号
工作单位
家庭电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍
民族
1汉族2少数民族____
血型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否 2是/
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上7不详
职业
1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者 5办事人员 6军人7企业家8商业来自务业员工 9学生10其他____
1无需 2每2年 3每年4每三个月
危险因素控制： /////
1戒烟2戒酒3饮食4锻炼
5减体重（目标________________）
6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种
8其他________________________________
生活质量
评分________________________________
3副作用 4并发症
1控制满意 2控制不满意3副作用 4并发症
1控制满意 2控制不满意3副作用 4并发症
下次随访时间
随访医生签名