电子病历审核与合格性评估制度

电子病历审核与合格性评估制度
第一章总则
第一条目的和依据
1.为加强电子病历的管理和审核工作，确保电子病历的准确性、完整性和安全性，保障医疗质量和患者隐私，订立本制度。

2.本制度依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相
关标准和规范订立。

第二条适用范围
本制度适用于医院内全部科室的电子病历审核与合格性评估工作。

第二章电子病历审核管理
第三条电子病历审核委员会
1.设立电子病历审核委员会，负责组织、协调和监督电子病
历审核工作。

2.电子病历审核委员会由医院质量管理部门负责人担负主任，各科室质量管理负责人和相关专家构成。

3.电子病历审核委员会每年至少召开两次会议，订立年度审
核计划，评估和改进审核工作。

第四条电子病历审核人员
1.电子病历审核人员应具备医学、信息技术等相关专业背景，并接受相应培训。

2.医院科室应配备专职或兼职电子病历审核人员，负责本科
室电子病历的审核工作。

3.医院质量管理部门负责监督和引导电子病历审核人员的工作。

第五条电子病历审核流程
1.电子病历录入完成后，科室负责人指定审核人员进行初步
审核。

2.审核人员应依据临床规范要求，对电子病历进行全面、准确、有序的审核。

3.审核人员发现病历存在问题或遗漏情况时，应及时向医生
和相关科室提出整改看法。

4.审核人员审核完成后，将电子病历交由电子病历审核委员
会进行最终审核。

第六条电子病历审核内容
1.电子病历审核应包含但不限于：患者个人基本信息、临床
诊断、医嘱执行记录、手术操作记录、用药情况等内容的准确性和
完整性。

2.电子病历审核人员应重点关注临床诊断和医嘱执行情况是
否符合医学规范和临床路径要求。

第三章电子病历合格性评估
第七条评估标准和方法
1.电子病历合格性评估应参照国家和行业标准，订立相应的
评估指标和评分体系。

2.评估方法采用抽样方式，每月随机选择肯定比例的电子病
历进行评估。

3.评估结果以百分制评分形式进行，评估分数低于合格标准
的科室需要订立整改措施，并报告电子病历审核委员会。

第八条评估周期和结果通知
1.电子病历合格性评估按季度进行，每季度至少评估一次。

2.评估结果应及时通知科室负责人，并由电子病历审核委员
会对评估结果进行分析和总结。

第九条评估结果的应用
1.评估结果应作为科室医疗质量考核和绩效评价的紧要依据。

2.评估结果可以作为科室电子病历培训的参考，针对问题和
不足进行相应的培训和提升。

第四章罚则与嘉奖
第十条违规行为的处理
1.对于有意窜改病历、虚假记录等违规行为，将依照相关法
规和医院规章制度进行惩罚，责任人依法追究。

2.对于擅自删除、修改电子病历的行为，将予以相应的纪律
处分，并要求重新录入病历。

第十一条优秀科室的表扬和嘉奖
1.每年评比优秀电子病历审查科室，予以证书和奖金等形式
的表扬。

2.鼓舞科室开展电子病历规范化建设，取得显著成效的科室
予以适当的嘉奖。

第五章附则
第十二条本制度的修订
1.本制度的修订由电子病历审核委员会负责，经医院领导批
准后生效。

2.对于本制度的重点修订，应及时通知全体医务人员，并进
行培训。

第十三条本制度的解释
本制度由电子病历审核委员会负责解释。

第十四条本制度的实施日期
本制度自颁布之日起执行，有效期为五年。

订立和修订本制度时应严格遵守国家有关法律法规和医疗质量管理的要求。

以上为我医院订立的电子病历审核与合格性评估制度，旨在保证医疗质量和患者隐私的安全，提高电子病历的准确性和完整性。

请各科室严格依照制度执行，如有问题和建议，请及时向电子病历审核委员会反馈。

感谢合作！
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