十八项医疗核心制度督查表
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2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每 日巡视性查房一次；
3、副主任/主任医师查房，每周一次；
4、科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重 病人，必须立即主持召开病例讨论。
1、 经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；
2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；
3、 副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。
18
信息安全 管理制度
10分
4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
未经授权不得使用。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
5、医院计算机内网系统仅限于医院内部工
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要
20分
严格按照《病历书写规范》要求，在规定时限 内完成病历书写及归档。
1、月度甲级病历小于95%扣10分；
2、一份乙级病历，扣1分；
3、病历不冃匕按时归档，母份，扣1分。
12
会诊制度
10分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准 确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
1、查阅科室急救组织，如无扣5分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救
后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
5
疑难病例 讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
13
新技术准 入管理制 度
10分
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可仃性论证。
1、 未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣10分。
3、无安全保障措施扣10分。
4、论证资料不全扣3分；
5、 全年无新技术项目开展，扣除5分.
14
2、 护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣1分；
3、护理人员严格按照护理等级，给予病人相应的护理，未达标的，一例扣
1分。
16
抗菌药物 分级管理 制度
10分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》 及其他药物治疗指导原则、指南。
2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医
院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，
2、根据手术分级制度规定，二级以上手术均 应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。
3、书写记录按《病历书写规范》要求及时完 成。
1、 现场抽检，未开展术前讨论的，扣10分；
2、 架上病历抽检，未记录讨论内容的，扣5分；
3、术前讨论记录不真实的，扣10分。
10
交接班
制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班 制度；
主管院领导报告备案。
等。
以上违反任何之一者，扣除10分。并视情节轻重提请院领导班子讨论」
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等
进行严肃处理。
与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使 用来历不明的移动存储工具。
存在冋题：
医务科
年
月
日
科室整改措施：
科主任：
年
月
日
效果评价及建议：
医务科
年
月
日
续。
5、凡输注任何血液及血液成分制品，均须与 患者或患者亲属签定：输血冋意书。」
5、 取血单书写不完整的，每缺一项，扣1分；
6、严禁私自采血，临床紧急用血，需自采血的，必须报医务科、分管领导，
并由医务科、分管领导向上汇报取得同意后方可采血；否则，扣10分，并
提请院办公会讨论追加处罚。
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确 的使用方法操作计算机系统。
杞 县 华 山 医 院 医 院 医 疗 核 心 制 度 检 查 表
检查科室：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣 分
1
核心制度 知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法 律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握 情况；
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，
每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规 定扣2分；
2、 危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、 夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣2分；
4、无交接班本的，扣10分；
5、 交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
11
病历书写 与管理制 度制度
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信
若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
息。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息]
2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。
科技术人员进仃。
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、 上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。
4
危重患者
抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士 长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织， 并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
落实危急 值报告制 度
10分
1、辅助科室及时报告情况
2、临床科室执行情况，特别是核查执行时 间、采取治疗措施及医护员记录情况
1、未按要求及时报告扣10分；
2、 科室接到报告未及时处置，扣10分；
3、 采取措施，但未记录，扣2分。
15
分级护理 制度
10分
严格执行分级护理制度。
1、 主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣1分；
握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2
首诊负 责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重 病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作 负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完 成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况： 无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有二级医
师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员
参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无 总结意见无记录医师签名），每例扣1分
6
死亡病例 讨论制度
10分
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、 检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；
3、 讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上
级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1分。
规范科室抗菌药物的应用
1、无指征使用抗菌素，扣10分；
2、 违反联合应用抗菌素原则，扣2分；
3、超级别使用抗菌素，扣5分；
4、 无临床药敏试验，更换抗菌素，扣5分。
17
临床用血
审核制度
10分
1、医院输血官理委员会对临床输血进仃质里 管理的监控，指导临床用血。
2、取血时要指定专人负责血液的领取工作， 不得由病人家属领取血液。
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、 抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；
2、 检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3分；
3、 抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。
4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目
的不明确、会诊意见过于简单、缺签名等）每次扣1分。
2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
3、 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3
三级查房
制度
20
1、经治医师查房，每日两次查房，上下午各 一次；
7
查对制度
10分
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
1、 现场检查执行情况，未执行或者执行不规范扣10分；
2、其它缺项每项扣2分。
3、无持续改进和整改措施扣5分；
8
手术分级 管理制度
10分
1、严格实行手术资格准入、分级管理制度， 重大手术报告、审批制度；
2、临床医师的手术实行分级管理，按手术权 限实施手术；
3、按规定实行重大手术报告、审批制度，有 原始资料记录。
1、 现场抽查执行情况，违反分级管理制度，扣5分；
2、 现场及抽查手术记录，违反超手术权限实施手术的，扣5分；
3、 重大手术无报告、审批的，扣10分。
9
术前讨论 制度
10分
1、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、T术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术 前准备、麻醉方式等。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进
接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经
行删除、修改或者增加。
签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的
&不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。
计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反
9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。
病毒软件实时升级。
10、内网系统，严禁使用移动硬盘，移动U盘等接入；严禁在内网安装软]
6、医院任何科室网玩游戏。
侵入，应立即断开网络，冋时通知信息科技术
11、严禁私自复制、下载、刻录、翻拍各科室日常诊疗记录或者病人隐私一|
人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向
1、无输血指征用血的，扣10分；
2、无输血同意书，扣10分；
3、病人家属领取血液，扣10分，并提请院办公会讨论追加处罚；
4、 成份血使用不足95%没少一个百分比，扣1分；
3、大力推广成分输血，使成分输血的比例控 制在95%以上。
4、一次性用血超过2000毫升的，需报医务科、 分管领导，并经输血管理委员会履行审批手
3、副主任/主任医师查房，每周一次；
4、科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重 病人，必须立即主持召开病例讨论。
1、 经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；
2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；
3、 副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。
18
信息安全 管理制度
10分
4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
未经授权不得使用。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
5、医院计算机内网系统仅限于医院内部工
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要
20分
严格按照《病历书写规范》要求，在规定时限 内完成病历书写及归档。
1、月度甲级病历小于95%扣10分；
2、一份乙级病历，扣1分；
3、病历不冃匕按时归档，母份，扣1分。
12
会诊制度
10分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准 确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
1、查阅科室急救组织，如无扣5分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救
后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
5
疑难病例 讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
13
新技术准 入管理制 度
10分
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可仃性论证。
1、 未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣10分。
3、无安全保障措施扣10分。
4、论证资料不全扣3分；
5、 全年无新技术项目开展，扣除5分.
14
2、 护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣1分；
3、护理人员严格按照护理等级，给予病人相应的护理，未达标的，一例扣
1分。
16
抗菌药物 分级管理 制度
10分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》 及其他药物治疗指导原则、指南。
2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医
院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，
2、根据手术分级制度规定，二级以上手术均 应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。
3、书写记录按《病历书写规范》要求及时完 成。
1、 现场抽检，未开展术前讨论的，扣10分；
2、 架上病历抽检，未记录讨论内容的，扣5分；
3、术前讨论记录不真实的，扣10分。
10
交接班
制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班 制度；
主管院领导报告备案。
等。
以上违反任何之一者，扣除10分。并视情节轻重提请院领导班子讨论」
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等
进行严肃处理。
与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使 用来历不明的移动存储工具。
存在冋题：
医务科
年
月
日
科室整改措施：
科主任：
年
月
日
效果评价及建议：
医务科
年
月
日
续。
5、凡输注任何血液及血液成分制品，均须与 患者或患者亲属签定：输血冋意书。」
5、 取血单书写不完整的，每缺一项，扣1分；
6、严禁私自采血，临床紧急用血，需自采血的，必须报医务科、分管领导，
并由医务科、分管领导向上汇报取得同意后方可采血；否则，扣10分，并
提请院办公会讨论追加处罚。
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确 的使用方法操作计算机系统。
杞 县 华 山 医 院 医 院 医 疗 核 心 制 度 检 查 表
检查科室：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣 分
1
核心制度 知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法 律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握 情况；
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，
每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规 定扣2分；
2、 危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、 夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣2分；
4、无交接班本的，扣10分；
5、 交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
11
病历书写 与管理制 度制度
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信
若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
息。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息]
2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。
科技术人员进仃。
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、 上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。
4
危重患者
抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士 长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织， 并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
落实危急 值报告制 度
10分
1、辅助科室及时报告情况
2、临床科室执行情况，特别是核查执行时 间、采取治疗措施及医护员记录情况
1、未按要求及时报告扣10分；
2、 科室接到报告未及时处置，扣10分；
3、 采取措施，但未记录，扣2分。
15
分级护理 制度
10分
严格执行分级护理制度。
1、 主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣1分；
握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2
首诊负 责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重 病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作 负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完 成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况： 无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有二级医
师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员
参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无 总结意见无记录医师签名），每例扣1分
6
死亡病例 讨论制度
10分
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、 检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；
3、 讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上
级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1分。
规范科室抗菌药物的应用
1、无指征使用抗菌素，扣10分；
2、 违反联合应用抗菌素原则，扣2分；
3、超级别使用抗菌素，扣5分；
4、 无临床药敏试验，更换抗菌素，扣5分。
17
临床用血
审核制度
10分
1、医院输血官理委员会对临床输血进仃质里 管理的监控，指导临床用血。
2、取血时要指定专人负责血液的领取工作， 不得由病人家属领取血液。
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、 抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；
2、 检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3分；
3、 抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。
4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目
的不明确、会诊意见过于简单、缺签名等）每次扣1分。
2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
3、 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3
三级查房
制度
20
1、经治医师查房，每日两次查房，上下午各 一次；
7
查对制度
10分
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
1、 现场检查执行情况，未执行或者执行不规范扣10分；
2、其它缺项每项扣2分。
3、无持续改进和整改措施扣5分；
8
手术分级 管理制度
10分
1、严格实行手术资格准入、分级管理制度， 重大手术报告、审批制度；
2、临床医师的手术实行分级管理，按手术权 限实施手术；
3、按规定实行重大手术报告、审批制度，有 原始资料记录。
1、 现场抽查执行情况，违反分级管理制度，扣5分；
2、 现场及抽查手术记录，违反超手术权限实施手术的，扣5分；
3、 重大手术无报告、审批的，扣10分。
9
术前讨论 制度
10分
1、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、T术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术 前准备、麻醉方式等。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进
接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经
行删除、修改或者增加。
签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的
&不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。
计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反
9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。
病毒软件实时升级。
10、内网系统，严禁使用移动硬盘，移动U盘等接入；严禁在内网安装软]
6、医院任何科室网玩游戏。
侵入，应立即断开网络，冋时通知信息科技术
11、严禁私自复制、下载、刻录、翻拍各科室日常诊疗记录或者病人隐私一|
人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向
1、无输血指征用血的，扣10分；
2、无输血同意书，扣10分；
3、病人家属领取血液，扣10分，并提请院办公会讨论追加处罚；
4、 成份血使用不足95%没少一个百分比，扣1分；
3、大力推广成分输血，使成分输血的比例控 制在95%以上。
4、一次性用血超过2000毫升的，需报医务科、 分管领导，并经输血管理委员会履行审批手