三甲检查汇总

三甲检查汇总
（放射科、检验科、病理科、输血科、超声科、心电图室、医用氧舱室、放射治疗科）
存在的需要医院解决问题：1、人员资质中执业范围不符合。

2、POCT室间质评必须由使用POCT血糖仪的科室完成。

应该由医务科监督，护理部完成。

检验科指导。

3、主管部门监督检查不到位。

4、输血科房间不符合要求。

5病理科无独立的淋浴间和淋浴设备。

放射影像科
详细情况
4．18．1．1
医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要
检查情况：C 原因：无明确的服务项目、时限规定并公示MR无夜间值班人员4．18．1．2
根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理
检查情况:D原因：各级各类人员具有相应资质和执业资格，有资质人员占60%。

4．18．1．3
科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

检查情况：D原因：科室无紧急意外抢救预案及流程
4．18．2．1
建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。

检查情况：C 原因：员工各项规章制度和本人岗位职责知晓率较差
4．18．2．2
定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并合有关标准与要求。

检查情况：A
4．18．2．3
采用多种形式，开展图像质量评价活动
检查情况：C 原因：将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容没做到。

4．18．3．1
医学影像诊断报告及时规范，有审核制度与流程
检查情况：D 原因：1、无审核制度与流程。

2、每份报告书有精确的报告时间，普通报告
4．18．3．2
有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析
检查情况：C 原因：无重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。

4．18．4．1
有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。

检查情况：B 原因：有专人负责安全管理工作，但无每季度一次常规安全检查，和根据检查结果，持续改进安全管理。

4．18．4．2
有受检者和工作人员防护措施。

检查情况：C 原因：有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训，但无记录。

无员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。

4．18．4．3
制定放射安全事件应急预案并组织演练。

检查情况：A
4．18．5．1
有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。

，
检查情况：D
质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规不全。

超声科
详细情况
4．18．1．1
医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要
检查情况：B
4．18．1．2
根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理
检查情况:D超声科工作人员17名其中有6个职业场所不在或执业范围不符合。

4．18．1．3
科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

检查情况：C科室无紧急意外流程
4．18．2．1
建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。

检查情况：A
4．18．2．2
检查情况：A
4．18．2．3
采用多种形式，开展图像质量评价活动
检查情况：E
4．18．3．1
医学影像诊断报告及时规范，有审核制度与流程
检查情况：B 2、每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。

信息科没在报告单中设置精确的时间
4．18．3．2
有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析
检查情况：B通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量没做到。

4．18．4．1
有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。

检查情况E
4．18．4．2
有受检者和工作人员防护措施。

检查情况：E
4．18．4．3
制定放射安全事件应急预案并组织演练。

检查情况：E
有辐射损伤的具体处置流程和规范。

4．18．5．1
有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。

，
检查情况：C
根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，工作资料不完整。

检验科
详细情况
4．16．1．1．1
临床检验项目满足临床需要。

检查情况：A
4．16．1．1．2
能提供24 小时急诊检验服务。

检查情况：A
4．16．1．2
实施危急值报告制度。

检查情况：A
检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。

检查情况：C
原因：1．主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。

无主管部门监督检查记录
4．16．1．4
有新项目审批及实施流程。

检查情况：D原因：新项目审批及实施流程尚未建立。

无主管部门监管记录4．16．2．1
有实验室安全管理制度和流程。

检查情况：D原因：无实验室安全管理制度和流程
4．16．2．2
实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程
检查情况：C 原因：无主管部门监督检查。

4．16．2．3
实验室配置充分的安全防护设施。

检查情况：A
4．16．2．4
有消防安全保障。

检查情况：A
4．16．2．5
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。

检查情况：B
原因：有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。

4．16．2．6
实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。

定期监控各种消毒用品的有效性。

检查情况：C 原因：无主管部门定期检查、分析、反馈、整改
4．16．2．7
实验室废弃物、废水的处理符合要求
检查情况：C 原因：无主管部门监管记录及改进措施。

4．16．2．8
实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监管
检查情况：C 原因：无主管部门监管记录及改进措施。

4．16．2．9
实验室建立化学危险品的管理制度。

检查情况：C 原因：无主管部门监管记录。

4．16．3．1
有明确的临床检验专业技术人员资质要求。

检查情况：C 原因：生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证没达到。

4．16．3．2
不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

检查情况：C 原因：无主管部门监督检查，评价培训效果记录。

4．16．4．1
保证每一项检验结果的准确性。

检查情况：A
严格执行检验报告双签字制度。

检查情况：C 原因：没有制定复检制度并保留相关的复检记录。

4．16．4．3
检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。

检查情况：D 原因：没有规定“特殊项目”清单。

4．16．4．4
检验报告格式规范、统一。

检查情况：C 原因：无主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。

4．16．5．1
有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。

检查情况：C 原因：无使用登记制度。

4．16．6．1
实验室与临床建立有效的沟通方式。

检查情况：B 原因：没有建立检验与临床的科间协调会议制度
4．16．7．1
由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。

检查情况：C 原因：质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，不能做到监控分析前、中、后关键流程。

4．16．7．2
有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度。

检查情况：C 原因：无实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。

4．16．7．3
常规开展室内质控。

检查情况：A
4．16．7．4
参加室间质评或能力验证计划。

检查情况：B 原因：没有参加国际室间质量评价计划或能力验证计划。

4．16．7．5
保证检测系统的完整性和有效性。

检查情况：A
4．16．7．6
所有ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评
检查情况：E 原因：POCT室间质评必须由使用POCT血糖仪的科室完成。

应该由医务科监督，护理部完成。

检验科指导
4．16．7．7
实验室信息管理完善。

检查情况：A
病理科
详细情况
4．17．1．1病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。

检查情况：A
4．17．1．2
病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。

检查情况：C 原因：无独立的淋浴间和淋浴设备。

4．17．1．3
病理科有必需的专业技术设备。

检查情况：B 原因：没有配备免疫组化自动染色机。

4．17．2．1
病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。

检查情况：B 原因：医师按床位应有10—20人，技师按照与医师1:1的比例配备。

我院病理科现有医师8人，有2人执业范围不符。

技师只有3人。

4．17．2．2
由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。

检查情况：D 原因：无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。

中医专业2人未授权。

4．17．2．3
由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片和各种分子检测，其质量与时限符合相关规定。

检查情况：C 原因：无分级授权管理制度与程序
4．17．3．1
有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。

环境保护及人员职业安全防护符合规定
检查情况：C 原因：病理取材应按照“Ｐ2”级实验室设计达不到
4．17．4．1
病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。

检查情况：C
原因：主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。

4．17．4．2
病理诊断报告书应准时规范、文字准确，字迹清
检查情况：A
4．17．4．3
有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。

检查情况：C 原因：发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人没做到
4．17．4．4
有保证细胞学诊断规范准确的相关制度。

检查情况：C 原因：抽查达到规定要求≥90%。

做不到
4．17．4．5
建立规范的院际病理切片会诊制度。

检查情况：D
原因：需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。

没有完全做到。

有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。

检查情况：D 原因：有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。

无落实记录
4．17．5．2
支持下级医院解决病理诊断问题。

检查情况：D 原因：没有对下级医院解决病理诊断问题的记录
4．17．6．1
病理检查的质量管理措施到位。

检查情况：D 原因：没有由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组
4．17．6．2临床
病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。

检查情况：D
原因：患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断空项（临床医师）结核、肝炎、ＨＩＶ等传染性标本，需注明没注明（临床医师）
4．17．6．3临床
有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。

检查情况：D 原因：标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，临床科室送检的标本做不到4．17．6．4
病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录
检查情况：C 原因：科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料。

无
4．17．6．5
常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录
检查情况：C 原因：常规切片的优良率应≥90%。

达不到
4．17．6．6
有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。

检查情况：C 原因：术中快速病理诊断准确率应≥95%。

达不到
4．17．6．7
有制度保证特殊染色操作规范。

检查情况：D 原因：每种特殊染色，必须有本实验室的操作规范和技术规程。

无4．17．6．8
有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准
检查情况：C 原因：通过实验室室内质控与室间质控，提高免疫组化染色的质量。

没做到
4．17．6．9
有制度保证尸体检验病理诊断的规范、准确。

检查情况：B 原因：通过疑难病例尸体解剖，运用病理资料，开展临床病理讨论，提高诊疗水平，没达到
4．17．6．10
病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录
检查情况：B 原因：执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告制度，制度无
4．17．6．11
参加行业内组织的各种实验室质控活动。

检查情况：D 原因：有参加评价活动项目的目录/清单。

无
输血科
检查结果
详细情况
4．19．1．1
建立临床输血管理委员会并履行工作职能
检查情况：D 原因：职责内容不全
4．19．1．2
依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。

检查情况：C 原因：输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%，达不到4．19．1．3
制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。

检查情况：D 原因：用血计划和分级管理制度没有
4．19．2．1
有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。

检查情况：D 原因：没有成立质量与安全管理小组
4．19．2．2
输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。

检查情况：D 原因：血液入库前的血液处置室、血液标本处理室等均无，不符合要求。

4．19．2．3
具备为临床提供24时供血服务的能力，满足临床工作需要。

检查情况：D 原因：制订临床用血储备计划无
4．19．3．1
开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。

检查情况：D 原因：医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。

没做到
4．19．3．2
执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。

检查情况：B 原因：输血前检测率100%。

急诊输血达不到
4．19．3．3
有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血
检查情况：D 原因：定期评价与分析用血趋势。

无
4．19．3．4
医疗机构应当积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度
检查情况：E 麻醉科
4．19．3．5
检查情况：E 临床科室
4.19.4.1
落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续
检查情况：D 原因：没有制定申请审核制度、报批登记制度
4．19．4．2
建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。

检查情况：C 原因：信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。

达不到4．19．4．3
建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。

（★）
检查情况：B 原因：职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

无
4．19．5．1
有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。

（★）
检查情况：C 原因：科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

没做到
4．19．5．2
有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

（★）
检查情况：C 原因：科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改，无检查记录
4．19．5．3
医院有应急用血预案，并能得到落实。

检查情况：C 原因：输血科能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。

没做到
4．19．5．4
有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。

（★）
检查情况：D 有控制输血严重危害（SHOT）的预案无
4．19．6．1
有输血相容性检实验室的管理制度。

检查情况：C
原因：科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改，无检查记录4．19．6．2
做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。

检查情况：A
4．19．6．3
建立紧急抢救配合性输血管理制度。

检查情况：C 原因：有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录，无记录
心电图
详细情况
4．26．1．1
根据医院的功能任务设置特殊检查室，满足临床科室诊疗需求
检查情况：D 原因：无主管部门监管记录
4．26．2．1
特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作
检查情况：C 原因：1、人员资质有3人执业范围不符合。

2、职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

无监督记录
4．26．3．1
由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读查结果。

检查情况：C 原因：职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

无监督记录
4．26．5．2
有明确的事故应急预案
检查情况：D 原因：工作区备有急救药品和设备，无氧气，无护理人员，无主管部门监管记录
4．26．6．1
科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组或由专人负责，开展质量与安全管理，有明确的质量与安全管理指标。

检查情况：C 原因：科室落实质量与安全计划，定期开展质量与安全管理检查，对质量与安全指标进行解读与评价，对存在问题与缺陷及时整改。

无解读与评价
医用氧舱
4．24．1．1
医用氧舱的准入、设置与布局符合规范。

检查情况：C
原因：氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢
救室、医、护办公室、消毒间等。

房间不全，且无标示
4．24．1．2
有医用氧舱使用的制度与流程。

检查情况：C
原因：主管部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈。

无监督检查记录4．24．2．1
人员合理配置，能履行岗位职责
检查情况：C
原因：主管部门对医用氧舱室进行监管，并有记录。

无监督检查记录
4．24．2．2
对进舱人员进行安全教育
原因：主管部门对医用氧舱室进行监管，并有记录。

无监督检查记录
4．24．2．3
有控制氧浓度的制度与流程。

检查情况：D 原因：无流程
4．24．3．1
掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有完整的工作流程及记录。

检查情况：D 原因：有心理护理工作的制度与流程。

无
4．24．4．1
由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。

检查情况：C 原因：主管部门有监管记录无监督检查记录
4．24．5．1
按照规定定期检验医用氧舱。

检查情况：A
4．24．5．2
制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练
检查情况：A
4．24．6．1
有科室质量与安全管理小组并履行职责。

检查情况：C 原因：有主管部门定期检查、总结反馈。

无检查记录
4．24．6．2
有质量与安全管理培训计划并实施
检查情况：C 原因：对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。

没达到
4．24．6．3
定期开展高压氧治疗质量评价。

检查情况：C 原因：主管部门有监管记录无监督检查记录
放射治疗科
详细情况
4．25．1．1
具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。

机房建筑应取得国家的合格证书
检查情况：D 原因：无证
4．25．1．2
放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配
检查情况：D 原因：无证
4．25．1．3
具备开展放射治疗的基本技术
检查情况：D
4．25．2．1
根据需求配备相应的资质专业技术人员，结构合理
检查情况：D
4．25．2．2
有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。

实行授权管理
检查情况：D
4．25．3．1
放射治疗前由主管医生物理师共同制定放射治疗计划
检查情况：D
4．25．3．2
放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划，有放射治疗后患者随访。

检查情况：C
4．25．4．1
有各项医疗管理规章制度和措施，保证医疗质量和安全。

检查情况：D
4．25．4．2
对放射治疗有效果评价
检查情况：D
4．25．5．1
有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度。

检查情况：D
4．25．5．2
有患者与工作人员放射防护制度。

检查情况：D
4．25．6．1
加强对放射治疗意外事件管理，有放射治疗意外应急预案及处置措施。

检查情况：D
4．25．6．2
放射诊疗工作人员能掌握心肺复苏基本技能。

检查情况：C
原因：工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等
4．25．6．3
放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平符合有关规定。

检查情况：D。