肾小管间质病变

Fanconi综合征
范可尼综合征(Fanconi syndrome)是近端肾小管 复合性功能缺陷疾病。

病因
儿童病例多为遗传性疾病，而成人病例多为后天获 得性疾病，后者常继发于慢性间质性肾炎、干燥综合征、 移植肾、重金属（汞、铅、镉等）肾损害等。

临床表现
由于近端肾小管对多种物质重吸收障碍，临床可出 现肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸盐尿及碳酸氢 盐尿等，并相应出现低磷血症、低尿酸血症及近端肾小管 酸中毒，并可因此引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）。
高血钾型远端肾小管酸中毒
此型RTA较少见，又称Ⅳ型RTA

病因及发病机制
本病发病机制尚未完全清楚。醛固酮分泌减少（部分 患者可能与肾实质病变致肾素合成障碍有关）或远端肾小 管对醛固酮反应减弱，可能起重要致病作用，肾小管 Na+ 重吸收及H+、K+排泌均受损，而导致酸中毒及高钾血症。 本型RTA虽可见于先天遗传性肾小管功能缺陷，但是 主要由后天获得性疾病导致，包括肾上腺皮质疾病和（或） 肾小管-间质疾病。

临床表现
本型RTA多见于某些轻、中度肾功能不全的肾脏患 者（以糖尿病肾病、梗阻性肾病及慢性间质性肾炎最常 见）。 临床上本病以AG正常的高血氯性代谢性酸中毒及高 钾血症为主要特征，其酸中毒及高血钾严重度与肾功能不 全严重度不成比例。 由于远端肾小管泌H+障碍，故尿NH+4减少，尿 pH>5.5。
低血钾型远端肾小管酸中毒
此型RTA最常见，又称为经典型远端RTA或I型 RTA。

病因及发病机制
此型RTA系由远端肾小管酸化功能障碍引起， 主要表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度。致此 障碍的主要机制有：①肾小管上皮细胞H+泵衰竭，主 动泌H+入管腔减少（分泌缺陷型）；②肾小管上皮细 胞通透性异常，泌入腔内的H+又被动扩散至管周液 （梯度缺陷型）。 此型RTA儿童患者常由先天遗传性肾小管功能缺 陷引起，而成人却常为后天获得性肾小管-间质疾病 导致，尤常见于慢性间质性肾炎。

病理
肾脏常萎缩。 光镜下肾间质呈多灶状或大片状纤维化，伴或不伴 淋巴及单核细胞浸润，肾小管萎缩乃至消失，肾小球出现 缺血性皱缩或硬化。免疫荧光检查阴性。 电镜检查在肾间质中可见大量胶原纤维素。

临床表现
本病多缓慢隐袭进展，先出现肾小管功能损害。远 端肾小管浓缩功能障碍出现夜尿多、低比重及低渗透压尿； 近端肾小管重吸收功能障碍出现肾性糖尿，乃至Fanconi 综合征；远端或近端肾小管酸化功能障碍，均可出现肾小 管酸中毒。 而后，肾小球功能也受损，早期肌酐清除率下降， 随之血清肌酐逐渐升高，直至进入尿毒症。 患者尿常规变化轻微，仅有轻度蛋白尿，少量红、 白细胞及管型。 随肾功能转坏，患者肾脏缩小（两肾缩小程度可不 一致），出现肾性贫血及高血压。
肾小管间质病变
浙江大学医学院附属第二医院肾内科
贾金康
急性间质性肾炎



急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis AIN)，又称 急性肾小管-间质肾炎，是一组以肾间质炎细胞浸润及肾 小管变性为主要病理表现的急性肾脏病。 据病因可分为药物过敏性AIN、感染相关性AIN及病因不 明的特发性AIN。 下文仅着重讨论药物过敏性AIN

临床表现
全身过敏表现 常见药疹、药物热及外周血嗜酸性粒细胞增多，有 时还可见关节痛或淋巴结肿大。 由非甾类抗炎药引起全身过敏表现常不明显。 尿化验异常 常出现无菌性白细胞尿（可伴白细胞管型，早期还 可发现嗜酸性粒细胞尿）、血尿及蛋白尿。 蛋白尿多为轻度。非甾类抗炎药引起肾小球微小病 变病时，却可出现大量蛋白尿（>3.5g/d）,乃至肾病综合 征。
出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症， 化验尿中HCO—3增多，近端RTA诊断即成立。 对疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静 脉滴注碳酸氢钠后，HCO3--排泄分数 >15% 即可诊断。

治疗
能进行病因治疗者应予治疗。 纠正酸中毒及补充钾盐与治疗远端RTA相似，但是碳 酸氢钠用量要大（6~12g/d）。 重症病例尚可配合服用小剂量氢氯噻嗪，减少细胞外 液体容量，以增强近端肾小管HCO3—重吸收。
近端肾小管酸中毒
此型RTA也较常见，又称Ⅱ型RTA。

病因及发病机制
此型RTA系由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表 现为HCO—3重吸收障碍。致此障碍的主要机制有：①肾 小管上皮细胞管腔侧Na+-H+交换障碍（近端肾小管对 HCO—3重吸收要依靠此Na+-H+交换）；②肾小管上皮细 胞Na+- HCO—3 基底侧协同转运（从胞内转运入血）障碍。 此型RTA也可由先天遗传性肾小管功能缺陷及各种后 天获得性肾小管-间质疾病引起，儿童以前者为主，成人 以后者为主。 近端RTA虽可单独存在，但是更常为复合型近端肾小 管功能缺陷（Fanconi综合征）的一个组成。

病因及发病机制
CIN病因多种多样，常见病因有：①中药（如 含马兜铃酸药物关木通、广防己、青木香等，现在国 家食品药品监督管理局已禁止它们入药）；②西药 （如镇痛药、环孢素等）；③重金属（如铅、镉、砷 等）；④放射线；⑤其他（如巴尔干肾病）。 CIN通过不同机制发病，毒性反应可能为更常见 因素，毒物刺激肾小管上皮细胞和（或）肾间质成纤 维细胞释放炎症介质及促纤维化物质致成CIN。
钙磷代谢障碍 酸中毒能抑制肾小管对钙的重吸收，并使1,25 （OH）2D3生成减少，因此患者出现高尿钙、低血钙，进 而继发甲状旁腺功能亢进，导致高尿磷、低血磷。 严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病（骨痛、骨质疏松 及骨畸形）、肾结石及肾钙化。

诊断
出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血 症，化验尿中可滴定酸或（和）NH+4减少，尿 pH>5.5，远端RTA诊断即成立。如出现低血钙、低 血磷、骨病、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。 对不完全性远端RTA患者，可进行氯化铵负荷 试验（有肝病者可用氯化钙代替），若获阳性结果 （尿pH不能降至5.5以下）则本病成立。

治疗
病因明确的继发性远端RTA应设法去除病因。针对 RTA应予下列对症治疗： 纠正酸中毒 应补充碱剂，常用枸橼酸合剂（枸橼酸 100g，橼酸钠100g，加水至1000ml），此合剂除补碱 外，尚能减少肾结石及钙化形成。亦可服用碳酸氢钠。 补充钾盐 常口服枸橼酸钾。 防治肾结石、肾钙化及骨病 服枸橼酸合剂后，尿钙将 主要以枸橼酸钙形式排出，其溶解度高，可预防肾结石及 钙化。对已发生严重骨病而无肾钙化的患者，可小心应用 钙剂及骨化三醇【1,25（OH）2D3 】治疗。

诊断
据临床表现可高度疑诊，但是确诊仍常需病理检查。

治疗
对早期CIN病例，应积极去除致病因子。 如出现慢性肾功能不全应予非透析保守治疗，以延 缓肾损害进展；若已进入尿毒症则应进行肾脏替代治疗， 予透析或肾移植。 对并发的肾小管酸中毒、肾性贫血及高血压也应相 应处理。
肾小管酸中毒
因远端肾小管管腔与管周液间氢离子（H+）梯度建 立障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子（HCO3--） 重吸收障碍导致的酸中毒，即为肾小管酸中毒（ renal tubular acidosis RTA）。部分患者虽已有肾小管酸化功 能障碍，但临床尚无酸中毒表现，则称为不完全性RTA。 依据病变部位及发病机制，至少能将RTA区分为近 端肾小管RTA(proximal renal tubular acidosis pRTA)， 低血钾型及高血钾型远端肾小管RTA(distal renal tubular acidosis dRTA)。

诊断
轻、中度肾功能不全患者出现AG正常的高血氯性代 谢性酸中毒及高钾血症，化验尿NH+4减少，诊断即可成 立。 血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾小管 对醛固酮反应减弱时。

治疗
除病因治疗外，针对此型RTA应予如下措施： ①纠正酸中毒：服用碳酸氢钠。纠正酸中毒亦将 有助于降低高血钾。 ②降低高血钾：应进低钾饮食，口服离子交换树 脂，并口服利尿剂呋塞米（furosemide）。出现严 重高血钾（>6.5mmol/L）时应及时进行透析治疗。 ③肾上腺盐皮质激素治疗：可口服氟氢可的松 （fludrocortisone），低醛固酮血症患者每日服 0.1mg，而肾小管抗醛固酮患者应每日服0.3~0.5mg。

病因及发病机制
能引起AIN的药物很多，以抗生素、磺胺及非甾类抗 炎药最常见。药物（半抗原）与机体组织蛋白（载体）结 合，诱发机体超敏反应（包括细胞及体液免疫反应），导 致肾小管-间质炎症。 由非甾类抗炎药引起者，还能同时导致肾小球微小病 变病

病理
光镜检查可见肾间质水肿，弥漫性淋巴细胞及单核 细胞浸润，散在嗜酸性粒细胞浸润，并偶见肉芽肿。肾小 管上皮细胞呈严重空泡及颗粒变性，刷毛缘脱落，管腔扩 张。 肾小球及肾血管正常。 免疫荧光检查多阴性，由甲氧苯青霉素引起者有时 可见IgG及C3沿肾小管基底膜呈线样沉积。 电镜除进一步证实光镜所见外，在非甾类抗炎药引 起肾小球微小病变病时，还可见肾小球脏层上皮细胞足突 广泛消失。

临床表现
与远端RTA比较，它有如下特点： ①虽均为AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，但是化 验尿可滴定酸及 NH+4正常，HCO3--增多。而且，由于尿 液仍能在远端肾小管酸化，故尿pH常在5.5以下。 ②低钾血症较明显，但是，低钙血症及低磷血症远比 远端RTA轻，极少出现肾结石及肾钙化。

诊断

肾功能损害 常出现少尿或非少尿性急性肾衰竭，并常因肾小管 功能损害出现肾性糖尿、低比重及低渗透压尿。

诊断
典型病例有：①近期用药史；②药物过敏表现；③ 尿检异常；④肾小管及小球功能损害。一般认为上述条件 中前两条，再加上后两条中任何一条，即可临床诊断本病。 但是，非典型病例（尤其是由非甾类抗炎药致病者）常无 第二条，必须依靠肾穿刺病理检查确诊。

治疗
停用致敏药物 去除过敏原后，多数轻症病例即可自行缓解。 免疫抑制治疗 重症病例宜服用糖皮质激素（如泼尼松每日 30~40mg，病情好转后逐渐减量，共服2~3个月），能 加快疾病缓解。很少需要并用细胞毒药物。 透析治疗 急性肾衰竭病例应及时进行透析治疗。
慢性间质性肾炎
慢性间质性肾炎(chronic interstitial nephritis CIN)，又称慢性肾小管-间质肾炎，是一组以肾间质纤维 化及肾小管萎缩为主要病理表现的慢性肾脏病

诊断
具备上述典型表现即可诊断，其中肾性糖尿、全氨基 酸尿、磷酸盐尿为基本诊断条件。

治疗
除病因治疗外，近端肾小管酸中毒应予对症治疗，严 重低磷血症可补充中性磷酸盐及骨化三醇。

临床表现
高血氯性代谢性酸中毒 由于肾小管上皮细胞泌H+入管腔障碍或管腔中H+扩散返 回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子（NH+4）减少， 尿液不能酸化至pH<5.5，血pH下降，血清氯离子(Cl--)增 高。但是，阴离子间隙(AG)正常，此与其他代谢性酸中毒 不同。
低钾血症 管腔内H+减少，从而钾离子（K+）替代H+与钠离子 （Na+）交换，使K+从尿中大量排出，导致低钾血症。重 症可引起低钾性麻痹、心律失常及低钾性肾病（呈现多尿 及尿浓缩功能障碍）。