浅谈科室护理文书质控中的误区及对策

浅谈科室护理文书质控中的误区及对策
作者：周小莉
来源：《医学信息》2014年第10期
近年来，随着医疗环境的不断恶化，各医院护理管理者都进一步认识到了护理文书的重要性，采取了多种措施加强护理文书质控，以期进一步提高护理文书书写质量。

但这些措施的实施始终没有达到预期的效果，因护理文书缺陷导致的护患纠纷时有发生。

笔者从事护理文书质控工作多年，通过对多家医院的走访调查，发现很多科室在护理文书质控中都存在不同程度的误区，现对这些误区进行归纳整理，并提出相应的对策。

1护理文书质控中存在的误区
1.1认识方面的误区
1.1.1重视终末质量控制，疏忽了环节质量监控。

部分科室护士长认为质控的主要目的是保证护理文书归档时不出现过多、过大的缺陷，达到合格的水平，所以对一份护理文书的质控工作往往等到患者出院时才进行，把护理文书从头到尾检查一遍，查漏补缺，缺乏实时的环节监控。

1.1.2过分强调事后质控，不重视原始书写。

有的科室过分依赖质控人员的检查，把护理文书书写质量的提高寄托在质控人员的身上，忽略了对护士进行护理文书书写的培训指导。

1.1.3质控工作主要是质控人员的事情，与其他护士无关。

有时在科室会看到这样的现象：质控人员负责检查全科所有的护理文书，为了尽快完成工作经常加班加点，而其他护士则冷眼旁观，一副事不关己的样子。

常听很多科室质控人员抱怨：护理文书一旦被医院查出有缺陷，护士长就认为我们工作没有做到位，科室那么多护士在书写护理文书，全靠我一个人检查，怎么可能质控得好？
1.1.4质控工作可有可无，不是必须做的。

部分科室护士长和质控人员对质控工作的重要性认识不足，认为质控在一定程度上是为了应付医院质控科和护理部的检查，只要她们没查出问题就万事大吉。

正是在这种心理作用下导致了部分科室有时间或者医院要检查才进行质控，没时间或者医院不检查就放松质控标准甚至完全不质控的情况。

1.2人员设置方面的误区
1.2.1质控人员选择不合理为了加强护理文书的质控检查力度，现在很多科室都设置了专职的护理文书质控人员。

有的科室护士长认为护理文书质控工作比较轻松，而且难度不高，人人都能胜任。

所以，护理文书质控员这个岗位就演变成了科室护士的一项福利，孕妇、产妇、体弱多病者都成了这个岗位的首要人选，并且时常更换。

所以很多科室虽然设立了护理文书质控人员，但没有真正达到质控的目的，导致护理文书书写质量始终无法提高。

1.2.2质控员人数设置不合理，并且缺乏明确的分工部分科室为了显示对护理文书质控的决心和力度，同时设立两个或多个质控人员，但没有对她们进行明确的分工，导致工作上互相拖延，出了问题相互推诿。

1.3护理文书质控修改方面的误区
1.3.1过分追求完美有的质控人员要求太高，在质控过程中发现一些非关键字书写错误，或者出入量计算相差几毫升，就要求护士重新书写，不仅增加了护士的工作量，加大了护士的抵触情绪，而且破坏了护理文书的原始性。

1.3.2无原则性地与医疗记录保持一致。

质控人员在质控过程中发现医护记录不一致时，不分析对错，不查找原因，一味要求护士修改护理记录以保证和医疗记录一致，往往将正确的记录改错。

1.3.3质控人员随意在其他护士书写的护理文书上添加记录。

质控人员在质控过程中发现护理文书记录有遗漏，为图省事，自己将遗漏的记录补记上去，导致同一时间护理记录笔
迹不一致。

1.4缺乏统一培训，质控标准不一致有的科室质控人员没有经过专门的质控培训，对护理文书书写规范和质控标准掌握不牢，常凭自己的认识和感觉开展质控工作，这样的能力无法让科室护士信服，工作难以开展。

2对策
2.1纠正观念，正确认识护理文书质控的重要性护理文书是医疗护理活动中重要的法律依据，护理文书有着重要的举证作用[1]。

对护理文书进行质量监控和评价，是护理质量管理的重要工作[2]。

每一位护理人员都必须清醒地认识到质控对提高护理文书书写质量有着举足轻重的作用，并非可有可无，需要人人参与，并且贯穿于整个护理文书形成的全过程。

质控人员不仅要有过硬的护理学基础知识和专业知识、较强的法律观念，还必须具备缜密的思维、良好的文字表达能力和自我控制能力，能从全方位、多角度地发现护理文书存在的缺陷并及时予以改进。

科室在选择质控人员时，应综合考虑上述各种因素。

2.2加强环节质控终末质控的优点是可在人员严重不足的情况下开展质控工作，但其不能对患者诊治、护理过程中出现的问题进行实时监控，进而影响了质控质量和效率[3]。

如果发生医疗纠纷，立即封存病历，任何缺陷都来不及弥补。

《医疗事故处理条例》规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

所以，大量修改患者出院后的护理文书，这是法律所不允许的。

因此护理文书书写质量监控的关键应放在环节质量。

科室应建立护士-责任组长-质控组长-护士长四级质控体系，使人人都参与到质控工作中来。

护士采取自查与互查相结合的办法，首先由护士对自己当班书写的各种护理文书进行自查，然后由下一班护士检查上一班护士书写的记录，实行护士之间互查。

责任组长负责检查所分管床位的所有护理文书，至少检
查2次/w。

质控组长每日对全科的危急重症护理文书进行检查，并对普通护理文书进行抽查，抽查率不低于30%。

护士长每日抽查前1d的危急重症护理文书，审阅质控组长的质控结果，并对出院护理文书进行终末质控。

在这个质控体系中，大家各司其职，发现问题及时反馈和改进。

护士长每周对护理文书质控情况进行汇总，每月底组织全科护士对当月护理文书书写质量进行讲评，提出改进措施，并在下1个月跟踪检查改进情况，达到持续质量改进。

2.3加强法律知识的培训和学习为防范医疗事故的发生，护理人员必须认真学习《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及其他与医疗卫生相关的法律法规，充分认识到护理文书是护士对患者实施全面护理过程的真实记录，不能随意涂改和伪造。

《病历书写基本规范》明确提出：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

2.4加强医护沟通和交流医护人员要充分认识到如果医护记录不相符，就失去了其作为法律凭证的作用，可能导致医院在医疗纠纷中处于极其被动的状态，承担不该承担的责任。

当发现医护记录不一致时，双方应第一时间进行沟通和交流，仔细查找存在差异的原因，确保病历书写的一致性、正确性。

2.5统一标准，加强培训护理部应根据《病历书写基本规范》及其他相关法律法规并结合医院实际情况制定《护理文书书写规范》和《护理文书书写质量评估标准》，由质控科负责对全院护士进行统一培训，每年不少于2次，使护士在实际执行中有章可循，有据可查，从源头上预防和减少护理文书缺陷的发生。

总之，护理文书书写质量事关护理安全，护理文书质控是提高护理文书书写质量的必要保证，必须正确认识到护理文书质控方面存在的各种误区，并从根本上给予解决，使护理文书规范化书写成为一种习惯、及时高效的质控成为一种常态，才能使护理文书书写质量得到真正的提高。

参考文献：
[1]刘丽萍.运用持续质量改进模式规范护理文书书写[J].护士进修杂志，2011，26（19）：1746-1747.
[2]贺锦花，谢继英，孙玉红.护理文书书写质量评价标准细则的制定及应用实践[J].护理学杂志，2010，25（6）：1-4.
[3]谢小燕，马均华，刘茂英，等.改进质控方式提高护理文书书写质量[J].中国卫生质量管理，2013，20（1）：61-63.
编辑/张燕。