我国的医疗保障制度课件

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2.大病统筹。 3.医院直接管理医疗经费。
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(二)探索医改思路和确立目标模式
社会医疗保险模式
储蓄医疗保险模式
社会统筹和个人医疗账户相结合的模式
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(三)城镇职工医疗保险制度改革试点
• 1994年的“两江”试点 • 1996年的扩大试点 • 1998年12月国务院颁布 《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
上面5项累计企业缴纳的社会保险费要占到职工工资总额 的30%以上,企业负担沉重。
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“统账结合”即是基本医疗保险基金实行社会 统筹基金和个人医疗账户相结合的基金管理模 式。
“横向”社会互助共济与个人“纵向”积累保 障作用相结合,兼顾了公平与效率,是适应我 国社会主义初级阶段基本国情的一种选择。
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“低水平”即是基本医疗保险水平要与社会主 义初级阶段生产力水平相适应。
体现在两个方面: 一是筹资水平:指目前我国处于社会主义初级
阶段,生产力水平不高,只能从我国国情和国 家财政、企业的承受能力出发,筹集医疗保险 金。体现在筹资水平上,全国筹资水平原则上 控制在职工年平均工资总额在8%左右 (5%~15%)。 二是保障基本医疗。
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第一节
我国城镇职工医疗保障制度概况
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一、我国公费、劳保医疗制度的建立和发展
类 型
概念
确立和 经费 经费 发展 来源 水平
享受范围 和对象
医疗 待遇
经费管 理和使 用原则
是我国现阶段 初创阶段
公 对机关和事业 巩固阶段
费 医 疗
单位工作人员 以及大专院校 学生实行的一 种免费的医疗
维持阶段 改革阶段
建立城镇职工基本医疗保险制度,即适 应社会主义市场经济体制,根据财政、 企业和个人承受能力,建立保障职工 基本医疗需求的社会医疗保险制度。
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(二)医疗保险制度改革基本内容
1、我国建立城镇职工基本医疗保险 制度的总体指导思想体现在以下 “十八个字”上。 低水平; 广覆盖; 双方负担; 统账结合; 多层保障。
在工资总额的4%以内); 国有企业下岗职工的基本医疗保险费,由再就业服务
中心以当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。
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国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制 度的决定 国发〔1998〕44号
社会基本医疗保险的基本原则和主要内容: 基本原则:基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合 主要内容:参加对象;市级统筹;建统筹与个人帐户并
医患关系讨论
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“丈夫拒签孕妇致死”事件讨 论
事件是怎样发生的? 夫妻二人的背景信息如何? 孕妇究竟为什么会致死? 这一事件透视出医保中的哪些问题?
医患关系争论的焦点
争论一:有没有必要让患者进行大量的 检查?
争论二:医院的药价为何高得离谱? 争论三:公立医院为什么要盈利? 争论四:看病为什么越来越难、越来越
我国的医疗保障制度
Health Care System of CHINA
1
我国医疗保障制度改革的主要历程
计划经济时期:劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗
1994年:两江试点
1996年:扩大试点
1998年:城镇职工基本医疗保险制度
2002年:新型农村合作医疗试点
2003年:农村医疗救助试点
2005年:城市医疗救助制度试点
贵?
医患关系分析

医生、护士、医技人员 医疗卫生事业的 行政管理体制 国家财政投入
提取。
食、金融、石油、 免费, 单位统一
一般为5.5%。水利、民航等部 其家属 使用
门的职工及其家 实行半
属。
免费
6
二、公费、劳保医疗制度存在的主要问题
1. 医疗费用上涨过快。 2. 包得过多,个人的权利与义务脱节,对供需
双方缺乏有效的制约机制。 3.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的经费
医疗保险待遇设计
按照“以收定支,以支定收,收支平衡”的原 则。
职工医疗费用支付分三段付费,即账户段、自 负段和共付段。
个人账户主要用于支付门诊医疗费用。 统筹基金主要用于支付住院医疗费用。
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起伏线:职工 年平均工资10%
P(%)
Deductible
Supplemental Medical Insurance
2
无锡、常州、南京、南 通、盐城
2
苏州、镇江
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看一看我国企业单位社会保险负担如何?
具体说,企业要缴纳五项社会保险费用:
(1)养老保险。缴费率一般职工工资总额的20%; (2)失业保险。缴费率职工工资总额的2%; (3)医疗保险。单位缴费率职工工资总额的6%左右; (4)工伤保险。平均缴费率为企业工资总额的1%左右; (5)生育保险。企业按不超过工资总额的1%比例缴纳。
个人账户的本金和利息归个人所有,可以结 转使用和继承。
加强对基本医疗保险基金的社会监督。
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4、加强医疗服务的管理和制约
主要措施有:
(1)基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店 管理-“两个定点”
(2)制定“三个目录” 基本医疗保险诊疗项目 基本药物目录和报销范围 基本医疗服务设施范围和支付标准
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5、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保 险制度的衔接
离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医 疗待遇不变,医疗费用由原渠道解决;
退休人员,个人不缴纳基本医疗保险费,对退休人员 个人账户的计入金额和个人负担医疗费用的比例给予 适当照顾;
国家公务员享受医疗补助政策; 允许特定行业的企业建立职工补充医疗保险(保险费
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个人账户的含义?个人账户是医疗保 险经办机构为参保职工设立的医疗终身账 户,用于记录、储存个人缴纳的医疗保险 费和从单位缴纳费中划入的医疗保险费。
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社会统筹和个人账户如何建立?
用人单位年 工资总额6%
职工个人本 人年工资2%
4.2%
社会统筹 基金约4.2%
1.8%
个人账户 基金约3.8%
从建立社会主义市场经济体制的大局和当前深化国有企 业改革的重点出发,从1998年开始,用3-5年的时间,在 我国初步建立起城镇职工基本医疗保险制度,实行社会
统筹与个人账户相结合,覆盖城镇全体劳动者,并逐步 形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保 险和商业医疗保险等多种形式的医疗保险 体系。
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医疗保险制度改革的主要任务
Co-payment
Ceiling
封顶线:职工 年平均工资4

O Expenditure
mixed payment sketch map
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上海市基本医疗保险待遇中自负段和共付段的标准
年龄段
1955.12.31前出生 2001.1.1后退休
1956.1.1-1965.12.31 出生 2001.1.1后退休
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“双方负担”即是基本医疗保险费由用 人单位和职工双方共同负担。
形成新的筹资机制,单位缴费率为统筹 地区职工年平均工资总额的6%左右,个 人缴费率2%。
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江苏省13个地市基本医疗保险筹资情况
单位(%) 个人(%)
地区名称
1个6
6
5个7
7
5个8
8
2个9
9
2
宿迁
2
连云港、徐州、扬州、 泰州、淮安
65% 60% 55% 50% 45% 55% 50% 45%
2、合理确定基本医疗保险统筹范围, 实行属地管理。
以地级市为统筹单位 人口较大的县也可以为统筹单位。
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3、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制
社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的 筹集、管理和支付,并建立健全各种制度预 决算制度、财务会计制度和内部审计制度。 还规定社会保险经办机构的事业经费不得从 基金中提取,由各级财政预算解决。
是指所有城镇用人单位及其职工,企业(国有 企业、集体企业、外商独资企业、私营企业 等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企 业单位及其职工,都要参加基本医疗保险,打 破过去劳保医疗和公费医疗的界限,全国实行 统一的医疗保险制度。乡镇企业及其职工、城 镇个体经济组织的业主及其从业人员,也可以 纳入基本医疗保险体系之中。
造成的疾病和伤害所提供的医疗服务或者医疗的
机会成本很高,成本效果不佳,这类医疗服务包
括某些药品属于非基本医疗。
特需医疗:由求医者根据自身的健康和经济条件,
要求医院或医生提供的非必需医疗服务。其特点表
现在地点、时间、方式、需求、条件等方面的特殊,
以及非医疗方面的保健服务。是为少数人服务的项
目。
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“广覆盖”即是城镇所有用人单位及其职工 都要参加基本医疗保险。
1966.1.1后生 2001.1.1后退休
2001.1.1后工作 并在之后退休
自负段
市上年度职工 年平均工资
5%
5%
5%
10%
共付段
医院等级 一级 二级 三级
个人自负 15% 20% 25%
一级
30%
二级
35%
三级
40%
一级
45%
二级
50%
三级
55%
一级
45%
二级
50%
三级
55%
附加基金 85% 80% 75% 70%
用于不同的支付范围;缴费比例6%与2%、建基本医疗保 险药品目录;诊疗项目和医疗服务设施标准及支付标准 ;退休人员不缴纳医疗保险费。 补充医疗保险:
国家公务员医疗补助 2000.5国务院办公厅转发了 《劳动和保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助 的意见》 企业补充医疗保险
劳动保障部、财政部2002联合发文《关于企业补充医 疗保险有关问题的通知》 商业医疗保险
民收入 提高到1983 二等乙级以上革
的再次 年36元
命伤残军人、大
分配
学生等。
各级政府 建立公费 医疗管理 委员会;
专款专用、 单位统一 使用
企业单 位的纯 收入, 属于国 民收入 的初次 分配
按照一定比 全民所有制的工 企业职 单位自行
例从企业职 厂、铁路、航运、 工免费 管理;
工福利基金 地质、商业、粮 或部分 专款专用、
卫生保健制度。
是我国劳动保 险制度的有机 初创阶段
劳 组成部分,是 巩固阶段
保 医
对企业职工实 行免费,对职 工家属实行半
维持阶段 改革阶段
疗 免费的一种企
业医疗保健制
度。
国家财 定额拨款。 国家机关、全民 免费
政拨款, 每人每年从 事业单位的工作 或部分
属于国 1952年18元 人员和离休人员, 免费
新的医改方案提出“低水平、广覆盖,保障基本医疗” 1999年,全国城镇职工医疗保险制度改革全面启动。
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四、中国城镇新型医疗保险制度的基本框架
国务院于1998年颁布了《国务院关于建立 城镇职工基本医疗保险制度的决定》基本 上制定了新的城镇职工基本医疗保险制度 的大致框架。
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(一)改革的目标
其他形式 2.98
3.73
2.73
1.28
1.07
8.80 8
三、我国社会医疗保险制度改革的试点
(一)公费、劳保医疗制度改革的尝试
八十年代以来,各地因地制宜对公费、劳保医疗 制度实行多种形式的改革,取得了一定的成效。 主要改革措施有:
1.职工个人分担部分医疗费用,即所谓医疗费与 个人“挂钩”。
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基本医疗、非基本医疗和特需医疗
基本医疗:在一定历史时期内,政府根据国家财力、 卫生资源状况、集体和个人经济承受能力,通过立
法筹集资金建立相应的医疗制度,保障和向全体居
民提供一定水平的成本低效果好的医ห้องสมุดไป่ตู้服务。其特
点是绝大多数人享有,随经济发展水平而变化,是
动态的。 非基本医疗:由于单位、企业或个人非正常原因
来源,风险分担能力、资金共济能力差。 4. 覆盖面窄,管理和服务的社会化程度低。
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我国医疗保障制度构成 (单位:%)
医疗保 障类型
城乡 合计
公费医疗 4.95
劳保医疗 6.22
半劳保医疗 1.62
城市
16.01 22.91 5.78
农村
城市
大城市 中城市 小城市
1.16 21.74 16.40 9.18
2007年:城镇居民基本医疗保险试点
2011
城乡居民医疗保险
中国“三纵三横”的医疗保障体系
补充层
个人、组 织、社会
补充保险
商业健康保险 社会慈善捐助
主干层 城镇职工 城镇居民 新型农村
个人、组 基本医疗 基本医疗 合作医疗
织、政府 保险
保险
托底层
政府
城镇医疗救助
农村医 疗救助
我国的医疗保障制度
第一节 城镇职工医疗保障制度 第二节 农村居民医疗保障制度
0.51 30.61 28.38 9.44
0.20 8.46 6.17 2.40
医疗保险 1.88 3.27 1.41 0.76 8.05 2.05 统筹医疗 0.39 1.42 0.05 2.79 1.09 0.13 合作医疗 5.54 2.74 6.50 0.10 0.09 8.04
自费医疗 76.40 44.13 87.44 34.30 38.74 59.98
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