肠外营养液的规范配置

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肠外营养液的保存
1．避光、冷藏保存。脂肪乳剂、含水溶性维 生素的全营养混合液尤应注意避光。
2．配制完毕但暂时不输注的全营养混合液应 放置于冰箱4℃内环境中，准备输注前l～2h 从冰箱中取出，置于常温下预热。
3．配制完毕的全营养混合液在常温下放置 时间不超过24h。
营养支持途径的选择
• 主观全面评定 (subjective globe assessment,SGA)
—— 美国ASPEN指南推荐 1987
• 微型营养评估(mini nutritional assessment,
MNA1999)
• 营养不良风险筛查2002(nutrition risk screening NRS 2002) ——欧洲ESPEN指南推荐 2002
mosm/L、pH值5.2以上
• 营养液输入前、后均生理盐水冲管
临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006
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外周静脉输注禁忌症
不适合经周围静脉输注的营养液
超过10%葡萄糖 pH值低于5或大于9的液体/药物 渗透压大于500mosm/L的液体/药物
美国静脉输液护理学会. 中华护理学会翻译. 2002
• 空气栓塞
• 导管移位:导管移位所致液体渗漏可使局部肿胀， 若位于颈部则出现呼吸困难，甚至并发感染等。 应给予停止输液，拔管和局部处理。
• 静脉炎:多发生于经外周静脉营养支持时，输液部 位可见静脉成条锁状，癜印、红肿、触痛、发热 等现象，一般经湿敷，更换部位或外涂可经皮吸 收的具有抗凝消炎作用的软膏后，可以逐步消退 。
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配置前准备
• 配置室清洁：有条件者在生物安全柜内配 置，配液前后用75%酒精清洁台面，并紫 外线照射20min。
• 配置室的无菌物品每周消毒2次。每月细菌 培养1次
• 配置前物品准备齐全，减少走动
TPN配制顺序
将电解质溶液分别加入二葡萄糖液及氨基酸液内
•• • •
4
输注肠外营养液的护理
一、什么是肠外营养液（PN）
肠外营养定义
• 肠外营养（parenteral nutrition，PN） • 指无法经胃肠道摄取营养物或摄取的营
养物不能满足自身代谢需要的患者，经静 脉提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素 及矿物质在内的营养素，以抑制分解代 谢、促进合成代谢并维持功能蛋白的功能 。
其他：肿瘤化疗或放疗引起的胃肠道反应等短 期不能由肠内获得营养的患者
TPN 禁忌症
严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调 休克、器官功能衰竭终末期
肠外营养的临床应用
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营养不良是临床普遍问题
国家 USA USA USA UK UK UK
病人组 普外科 内科 内科 矫形外科 普外科 炎性肠病
3项总评分为营养风险筛查总分
Kondrup J, Allison SP, Elia M, el.
ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.
Clinical Nutrition. 2003; 22(4): 415–42
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营养风险筛查的内容
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外周静脉营养
优点 缺点
• 简便 • 容易操作； • 并发症少； • 很多病人都容
易接受；
• 费用较少
• 输液容量受限 • 易引起静脉炎
静脉营养最好通过中心静脉导管供给营养，特 别是长期需要静脉营养支持的病人。
中心静脉输注适应症
• 肠外营养大于14天 • 由于其他原因，要求长期输液 • 家庭肠外营养
代谢并发症
• 高血糖 • 低血糖 • 酮性高渗性昏迷 • 代谢异常 • 脂肪肝 • 高氯性代谢性酸中毒 • 肝功能异常和胆囊瘀胆 • 肠粘膜萎缩和肠细菌移位等。
感染性并发症
• 穿刺部位感染 • 在置管后数天或数周后出现，表现为穿
刺部位红、肿、热、痛，可成为全身性感 染的原发灶。 • 导管性感染 • 常见原因为病人免疫力低下，静脉穿刺 置管、局部护理和营养液配制时无菌操作 技术不严格等。
一、基本资料
身高（m）
体重（kg）
体重指数（BMI）
白蛋白（g/L）
二、疾病状态
●骨盆骨折或者慢性病病人合并有以下疾病：肝 1 硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、 肿瘤 ●腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统 2 肿瘤 ●颅脑损伤、骨髓移植、加护病患（APACHE>10 3 分）
营养风险筛查的内容
否
3
Leabharlann Baidu
TPN输注途径
• 周围静脉输注（PV) • 中心静脉输注(CV)
-外周经中心静脉导管（PICC） -颈静脉 -锁骨下静脉 -股静脉
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肠外营养支持途径
外周静脉
中心静脉导管
胸前隧道输液港
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经外周中央静脉插管（PICC）
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中央和外周静脉营养
CPN
临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006
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中心静脉营养
优点 缺点
• 高热量需求； • 较大的输液体积； • 较高浓度的输液； • 长时间的胃肠外
营养
• 并发症较多且 严重
• 配置三升袋 • 需要管道的特
殊护理
• 费用较高
输注TPN的护理
• 1.静脉通道护理
• 2.输注期间护理：勤巡视、及时调节滴数， 推荐使用输液泵输注。
感悟
• 学无止境
•
沧海一粒
•
冰山一角
•
共勉
•
●年龄≥70岁
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营养风险筛查评分结果判定
总分3分：有营养不足/营养风险 应结合临床，制定营养支持计划
分值<3分：每周重复进行营养风险筛查
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如何实施营养支持治疗？
入院病人
无风险
病人筛选
需继续营养支持
无需再营养
疗效评估
有风险
营养评价
病人监测 目标实现
结束
制订营养计划
营养支持实施
营养评价
有胃肠道功能
胃肠道功能评估
肠梗阻 肠麻痹
胃肠缺血 顽固性呕吐
顽固性腹泻
弥漫性腹膜炎
无胃肠道功能
肠内营养
营养支持时间>4周
是
否
胃/空肠造口 PEG/PEJ
鼻/空肠管
肠外营养 短期(<2周)
长期(>2周)
外周静脉肠外营养
中心静脉肠外营养 PICC
胃肠道功能再评估 2019/11/13
是
胃肠道功能恢复
肠外营养定义
• 胃肠道外全面营养（total parenteral nutrition，TPN）：
•
指所有营养素完全经肠外获得的营养
支持方式。
肠外营养定义
✘
✔
TPN 适应证
消化系统疾病：消化道瘘、炎性肠病、短肠综 合征、中重症急性胰腺炎、胃肠道梗阻、严重 营养不良版胃肠功能障碍者
大面积烧伤、严重感染与败血症、急性肾衰竭 术前准备、妊娠剧吐与神经性厌食、高分结代 谢状态
状况改变
结束治疗
病人重新评价以及营养计划修正
营养支持实施流程
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肠外营养液
组成
葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素 和微量元素等20种左右的药品
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三小营养素
电解质： 钾、钠、氯、钙、镁、磷
微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种……14种
维生素： 水溶性9种 脂溶性4种
第四季度静疗培训
肠外营养液的规范配 置及安全合理使用
"无肠女"生存30年创纪录 靠全静脉 营养维持生命
国内首例依靠人工全静脉营养维持生命的“无肠女” 周绮思即将迈向新生命的“而立之年”，成为世界 上存活时间最长的“无肠人”。
内容提要
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肠外营养的定义及适应症
2
肠外营养的临床应用
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肠外营养液的配置
将微电水量解溶元质性素 维生素加入到葡萄糖溶•液脂内溶性维生素 将脂＋溶性维生素•加水入溶、到磷脂酸肪盐乳剂•中 ＋ 将葡酸萄葡糖萄或糖氨基液与氨••基酸葡＋液萄混糖 入营养•袋内脂肪乳
最后把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内 三 氨基酸和一葡萄糖先混合，最后加入脂肪乳剂
（当无脂肪乳剂时，不能使用脂溶性维生素）
用途
全静脉营养
葡萄糖含量
15-25%
渗透压
1300-1800mOsm/L
输入地点
中央静脉
营养时间
周-年
同质量成份体积
比较小
家庭PN
可以
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PPN 静脉补充营养
5-10% <900mOsm/L
外周静脉 <2周 比较大 不可以
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外周静脉输注适应症
• 肠外营养不超过10-14天 • 输注的全合一营养液渗透压不大于500
Ⅱ、确定时机
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ESPEN推荐应用 “营养风险筛查 ”
推荐使营养风险筛查(NRS 2002) 作为判断患者是否需要营养支持的工具 推荐的根据：
1、以住院患者为对象 2、具有循证基础 3、相对简单易用的原则
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营养风险筛查的内容
• 营养状况受损评分(0-3分) • 疾病严重程度评分(0-3分) • 年龄评分：70岁及以上加1分
12.4 15.1 20.5 27.2 30.0 11.3 18.7
29.0 42.0 37.9 46.8 43.0 37.8 38.6
29.9 29.9 12.9 32.7 5.8 11.3 24.0
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中国临床营养杂志 2006,14:263
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1
何时需要营养支持？
Ⅰ、确定对象 （营养筛查）
配置的注意事项
1.钙剂和磷制剂应分别加在不同的溶液内，以免发生钙-磷 沉淀。
2.TPN中不要加入其他药物。 3.加入液体总量应≥1.5升。混合液中葡萄糖的最终浓度
≤20%，有利于混合液的稳定。当pH值降至5.0以下时,脂 肪乳剂丧失其稳定性。 4.TPN应现配现用。一般24小时内输完 5.氨基酸具有缓冲和调节PH的作用，故应添加高浓度的氨基 酸。 6.胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉制剂配伍 混合。
三、营养状况指标
●正常营养状态
0
●3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与 1 需要量相比）减少20%-50%
●2个月内体重减轻>5%或BMI18.5-20.5或最近1个 2 星期进食量（与需要量相比）减少50%-75%
●1个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或 3 BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/l）或最近1个星期 进食量（与需要量相比）减少70%-100% 四、年龄
入院病人入院病人病人筛选病人筛选营养评价营养评价制订营养计划制订营养计划营养支持实施营养支持实施疗效评估疗效评估病人监测病人监测结束结束结束治疗结束治疗病人重新评价以及营养计划修正病人重新评价以及营养计划修正有风险有风险无风险无风险需继续营养支持需继续营养支持无需再营养无需再营养目标实现目标实现状况改变状况改变如何实施营养支持治疗
发生率(%) 65 48 3245 18 1744 3050
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国内住院患者营养风险情况
临床专科 NRS2002适用 营养不良
率（%）
（%）
营养风险 （%）
营养支持多 于3天（%）
普外 胸外 呼吸 消化 肾内 神经 总计/平均
99.7 98.6 95.0 95.8 95.1 86.7 95.7
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TPN的配制程序
• 1、将无磷酸盐的电解质加入氨基酸内
• 2、将磷酸盐加入葡萄糖溶液
• 3、将上述溶液注入营养袋内（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液 也应在此时加入袋内
• 4、用脂溶性维生素溶解水溶性维生素，然后一起加入脂肪乳内
• •
5注、意用：轻所摇有的的方操法作混应匀在袋严中格内的容无物菌条件下进行
静脉营养并发症的预防
• （一）静脉穿刺和置管有关的主要并发症 • （二）代谢并发症 • （三）感染性并发症
（一）静脉穿刺和置管有关的主 要并发症
• 气胸:病人静脉穿刺时或置管后出现胸闷、 胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应 考虑气胸的发生。
• 血管损伤 • 胸导管损伤
静脉穿刺和置管有关的主要并发 症
• 一般情况下，开始输注的速度低于40ml/h ，以后按20ml/（h.d）递增，直到所需速度 ，通常不超过120ml/h
输注TPN的护理
• 输注过程中护理
神志 有无脱水、发热、电解 定时检查血糖、
质紊乱及胃肠道反应
肝肾功能
输注装置的护理
• 1.用于输注胃肠外营养液的输液器每隔24h • 更换1次，疑污染立即更换 • 2.更换输液器时遵守无菌技术操作原则和 • 标准预防 • 3.所有给药装置应为螺口链接装置 • 4.应考虑选择精密输液器并应用于药物输 • 入系统