脐带样品采集信息表

脐带样品采集信息登记表

产妇资料姓名：年龄：民族：

联系地址：电话：

采集医院：住院号：

产前化验情况（附带产妇入院体检报告）

1.血型：（□A, □B, □O, □AB）Rh（□+, □-）

2.血常规：Hb g/L , WBC ×109/L, PLT ×109/L

3.乙肝表面抗原HBsAg（□+, □-）

4.乙肝核心抗体HBcAb（□+, □-）

5.丙型肝炎病毒抗体Anti-HCV（□+, □-）

6.人类免疫缺陷病毒抗体Anti-HIV（□+, □-）

7.梅毒特异性抗体（TP-PA）（□+, □-）8.巨细胞病毒抗体CMV-IgM（□+, □-）

采集 1.采集时间：年(Y) 月(M) 日(D) 时(H) 分(Min)

2.采集人（签字）：

检查 1.检查样本包装是否完整：□是(Yes)/□否(No)

2.是否采用运输箱规范运输：□是(Yes)/□否(No)

交接 1.取走时间：年(Y) 月(M) 日(D) 时(H) 分(Min)

2.销售人（签字）：

3.承运人（签字）：

4.接收时间：年(Y) 月(M) 日(D) 时(H) 分(Min)

5.接收人（签字）：

备注 1.表格内容填写务必真实，完整；

2.在对应项前的“□”打“√”；

3.内容如有更改，请在更改的内容后面签字确认，并注明日期；

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