骨科四肢关节查体

应注意肩和肩胛骨的高度，并在后方，两侧对比。肩呈圆弧形，脱位 后可变为方形，故称 方肩。
先天性高肩胛患者患侧明显高于健侧。 斜方肌瘫痪表现为垂肩，肩胛骨内上角稍升高。 前锯肌瘫痪向前平举上肢时表现为翼状肩胛。
正面观；注意观察有无
A.胸锁关节突出 B.锁骨畸形C肩锁关节 脱位D三角肌萎缩 （废用性或腋神经损伤）
膝关节检查--特殊检查
抽屉试验
踝关节检查--视诊
• 踝关节由胫骨与腓骨下段和距骨所组成，但在功能 上，它与其下的距骨下关节和跗间关节有关联。除 踝关节的背屈和跖屈活动外，距骨下关节有内旋、 外旋、内翻和外旋活动，跗骨间关节有内收和外展， 形成一个旋转关节。由于胫骨与腓骨远端不在一个 平面，腓骨外髁偏后，所以足站立时，偏向外旋。
• 将手放在身后，可测量桡骨茎突至C7棘突的距离， 两侧可作比较，这是测量上肢全长的方法。对肩关 节脱位病例，可测量肩峰至肱骨外上髁的距离，脱 位侧将缩短。
肘关节检查--视诊
• 注意鹰嘴突、肱骨内上髁和肱骨外上髁之间的关系， 以确认肘关节的解剖关系：当屈至90度时，三点呈 等边三角，在完全伸直时，三点呈一直线。前臂伸 直于完全旋前位时、上臂与前臂呈一直线；当旋后 伸直时，可见10-15度外翻角，称为携物角。此外， 应注意桡骨头的形状和位置。
4.角度测量：主要测量各关节主动与被动运动的角 度
5.畸形疾患的测量：肘内翻或肘外翻：上肢伸直前 臂旋后位测量上臂与前臂所成角度。 膝内翻：两内 踝并拢，测量两膝间距离。膝外翻：两股骨内踝并 拢，测量两内踝距离
第五步 叩诊：
主要检查有无叩击痛 1.轴向叩击痛 2.棘突叩击痛 3.脊柱间接叩痛 4.神经干叩击痛（Tinel征）
• 膝关节的疼痛，要排查髋关节疾病，因为髋关节疾病可刺激闭孔神经 引起膝关节牵涉痛。
• 膝关节持续性疼痛，进行性加重，要考虑膝关节周围肿瘤可能。
膝关节外侧压痛点：
腓骨头处——股二头肌止点炎； 外侧副韧带走行部
股骨外上髁——髂胫束炎，行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊； 骨外上髁——腘肌腱止点炎，压痛点在外侧副韧带止点前缘，屈膝位内旋
第四步 量诊：
1.长度测量：将肢体放在对称位置，以骨性 标志为基点进行测量。
测量指标：①躯干长度。颅顶至尾骨端②上 肢长度。肩峰至桡骨茎突尖部或第7颈椎棘 突至桡骨茎突尖部③上臂长度：肩峰至肱骨 外髁④前臂长度：尺骨鹰嘴至尺骨茎突或桡 骨小头至桡骨茎突⑤下肢长度：髂前上棘至 内踝尖或脐至内踝尖⑥股骨长度：股骨大转 子顶点到外侧膝关节缝或髂前上棘至股骨内 踝⑦胫骨长度：内侧膝关节缝至内踝尖⑧腓 骨长度：腓骨小头至外踝
另一常见病损是腕三角纤维软骨破裂，使下尺桡关 节松动。
腕关节结核和类风湿关节炎表现为全关节肿胀。 腕背皮下半球形肿物多为腱鞘囊肿。
月骨脱位后腕背或掌侧肿胀，握拳时可见第三掌骨 头向近侧回缩（正常时较突出）
腕关节检查--动诊
腕关节检查--量诊
桡骨茎突应比尺骨头低1.5cm， 其联线与第三掌骨垂 直的轴线呈10-15度角。 桡骨纵轴与第一掌骨纵轴应 平行，如此可形成正常的桡尺偏。
第二步 触诊
1.压痛：部位深度、范围、程度和性质 2.各骨性标志有无异常，检查脊柱有无
侧弯可用棘突滑动触诊法 3.有无异常活动及骨擦感 4.局部温度和湿度，双侧对比 5.包块：部位、硬度、大小、活动度、
与临近组织的关系以及有无波动感 6.肌肉有无痉挛或萎缩
第三步 动诊
包括主动运动、被动运动和异常运动，并注意分析 活动与疼痛的关系
腕关节检查--叩诊
❖ 第三掌骨纵轴叩击痛（桡偏）——多提示舟状骨骨 折
❖ 第四掌骨纵轴叩击痛（尺偏）——多提示月状骨骨 折
❖ 中指轴向叩击痛——多提示月状骨坏死
腕关节检查--特殊检查
Finkelscin试验：患者拇指握于掌心，使腕关节被动尺 偏，桡骨茎突处疼痛者为阳性，为桡骨茎突狭窄性 腱鞘炎典型表现。
肘关节检查--视诊（外形）
肘关节检查--触诊
• 当肘屈至90度时，旋转前臂，可在肱骨外上髁下感 到桡骨头旋动。在肘后，可摸到肱骨外上髁、肱骨 内上髁和鹰嘴突。
• 肱骨外上髁炎时，在外上髁处有局部明显压痛。
肘关节检查--动诊
在肘关节完全伸直时，做内外翻试验，出现异常的侧 方运动，则考虑肘关节侧副韧带断裂或内、外上髁 骨折。
膝关节内侧压痛点
胫骨结节内侧部——鹅足止点炎，鹅足滑囊炎，屈膝抗阻试验阳性； 内侧副韧带走行部——内侧副韧带损伤； 胫骨平台后内侧部——半膜肌止点炎。 关节线平面——半月板损伤，关节囊韧带损伤，局限性滑膜炎。
膝关节检查--动诊
膝关节检查--量诊
膝关节周径可在髌骨中部和髌骨下极缘进行测量。
膝关节检查--特殊检查
髋关节慢性感染时，常呈屈曲内收畸形。 髋关节后脱位时，常呈屈曲内收内旋畸形。 股骨颈及粗隆间骨折时，患肢常呈外旋畸形。
髋关节检查--触诊
检查压痛点，有否肿胀和肌痉挛，特别是内收肌痉 挛，是髋关节疾病的早期表现。
髋关节感染性疾病局部多有红肿，发热和压痛。 外伤性脱位的患者可有明显的局部不对称性突出。 骨盆分离挤压征对骨盆骨折有诊断意义。
抗阻试验阳性。
膝关节前侧压痛点
髌骨上缘——股四头肌止点病，90° 伸膝抗阻试验阳性； 髌骨尖及髌韧带——髌尖炎和髌腱周围炎，伸膝抗阻试验阳性； 胫骨结节——胫骨结节骨软骨炎； 髌骨内侧缘——髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位； 髌骨内侧——内侧滑膜皱襞综合症； 髌骨两侧至胫骨内外髁——伸膝筋膜炎，伸膝抗阻试验阳性。 髌韧带两侧——髌下脂肪垫炎。
侧面观注意观察有无 关节肿胀，提示感染 或炎症反应的存在
后面观：肩胛骨形态和位置； 颈部皮肤；有无翼状肩（前 锯肌瘫痪）
观察有无肿胀，双侧是 否对称
肩关节检查--触诊
应明确孟肱关节、肩锁关节和胸锁关节的稳定性。可在皮下摸到锁骨的 全长；在病人后方检查时，可作两侧比较。肩胛骨的喙突端、肩峰端 与肱骨大结节形成正常的肩三角，可用以检查肩关节的正常关系。若 有骨：
2.周径测量 要求两侧肢体取相对应的同一水平测量 比较，若有肌萎缩或肿胀应选择表现最明显的平面 测量，并观察其随时间推移的变化情况
3.轴线测定：正常人站立时背面相，枕骨粗隆垂线 通过颈、胸、腰、骶椎棘突以及两下肢间；前臂旋 前位伸肘时上肢呈一直线，旋后位即成10-20°的肘 外翻（提携角）；下肢伸直时髂前上棘与第1，2趾 间连线经过髌骨中心前方
膝关节检查--触诊
• 由于膝关节较表浅，轻度肿胀或关节内积液可被早期察觉。常用检
查方法为浮髌试验。 • 触诊顺序为先检查膝前方，如股四头肌、髌骨、髌腱和胫骨结节的
关系，然后在附卧位检查膝关节后方，在屈曲位检查外侧的股二头肌 腱、内侧的半腱肌腱、半膜肌腱有否压痛或挛缩。
• 髌骨前方出现囊性肿物，多为髌前滑囊炎。膝前外侧有囊性肿物，多 为半月板囊肿。膝后部的肿物，多为腘窝囊肿。关节间隙的压痛点考 虑半月板的损伤。内侧副韧带的压痛点多在股骨内髁结节处，外侧副 韧带的压痛点在腓骨小头上方。髌骨上方的压痛点代表髌上囊的病灶。
肩部常见的压痛点 结节间沟——肱二头肌长头腱鞘炎 肱骨大结节——冈上肌腱损伤
肩关节检查—动诊 量诊：包括内收、外展、 前屈、后伸、内旋、外旋
肩关节检查--特殊检查
Dugas征 ：见于肩关节脱位。 痛弧：冈上肌腱有病损时，在肩外展60°~120°范
围内有疼痛，在此范围以外则无疼痛。
肩关节检查—量诊
查体的注意事项
一、查体前应仔细询问病史，得到有关疾病和损伤 的初步印象，提出相应的特殊检查，以证实或否定 病史和理学检查的结果，明确病情、病理做出诊断， 进行治疗，推断预后。
二、病痛部位的显露，必要时需要显露整个身体。 检查女病人时需要女性工作者陪同下检查，患者的 乳房和会阴部需要遮挡。
三、一般按照视、触、动、量、叩诊顺序检查。
髋关节检查--叩诊
髋部有骨折或炎症时，在大粗隆或在下肢伸直位叩 击足跟部时，出现髋关节疼痛。
髋关节检查--特殊检查
滚动试验—急性髋关节炎 “4”字试验—骶髂关节极髋关节内有病变或内收肌
痉挛、 Thomas sign—见于髋部病变和腰肌痉挛。 Trendelenburg test(单足独立试验）—见于臀中、小肌
肌力检查
肌力评级标准：
0 肌力完全消失，无活动。 1 肌肉能收缩，关节不活动。 2 肌肉能收缩，关节稍有活动，但不能对抗肢体重力。 3 能对抗肢体重力使关节活动，但不能抗拒外来阻力。 4 能对抗外来阻力使关节活动，但肌力较弱。 5 正常肌力。
反射检查--浅反射
反射检查--深反射
肩关节检查--视诊
浮髌试验
膝关节检查--特殊检查
侧方应力试验
膝关节检查--特殊检查
轴移试验
膝关节检查--特殊检查
麦氏试验：患者仰卧位，检查者一手按住患膝，另 一手握住踝部，将膝完全屈曲，足踝抵住臀部，然 后将小腿极度外展外旋，或内收内旋，逐渐伸直， 在伸直过程中出现膝关节线处疼痛或响声，则考虑 半月板病变。
四、先检查健侧、然后查患侧。遇有病痛处，先远 后近。
五、进行局部检查时，应对全身情况进行观察。
六、应从患者自己运动开始，了解患者运动幅度， 受限范围，疼痛点等，再由医生进一步检查。
第一步 视诊
1、除从各个侧面和各种不同体位仔细观察躯干和四 肢的姿势、轴线及步态有无异常外，局部还应观察： 皮肤有无发红、发绀、色素沉着、发亮或静脉曲张 软组织有无肿胀或淤血 肌肉有无萎缩或肌纤维颤动 有无包块，颜色如何 瘢痕、创面、窦道、分泌物及其性质 伤口的形状与深度，有无异物残留及活动性出血 局部包扎和固定情况 有无畸形，如肢体长短、粗细或成角畸形
肘关节检查--量诊
• 肘完全伸直时，前臂旋后，可测量上臂轴线与前臂 轴线所形成的携物角度数，两者比较。
肘关节检查--特殊检查
Mills征：患者肘部伸直，腕部屈曲，将前臂旋前时， 肱骨外上髁处疼痛为阳性，见于肱骨外上髁炎。
腕关节检查--视诊
• 常用的体表标志有拇长伸肌腱和拇短伸肌腱与拇长 展肌之间的正常凹陷，称鼻烟窝，以及尺骨头的向 背侧的正常隆突。鼻烟窝的基底部为舟状骨，因此 舟状骨的骨折或病变将引起凹陷消失。
麻痹，髋关节脱位及陈旧性股骨颈骨折。 Allis sign（艾利斯征）—髋关节脱位、股骨或胫骨短
缩。 望远镜试验--多见于儿童先天性髋关节脱位。
髋关节检查--特殊检查
髋关节检查--特殊检查
Allis sign（艾利斯征）
髋关节检查—特殊检查
膝关节检查--视诊
膝关节于伸直位时，髌骨两侧可有轻度凹陷，若有积液或增厚，则凹 陷消失，股四头肌萎缩是下肢废用时最早见的体征，可用周径测量了 解萎缩程度。在正常状态，两膝的股骨内髁和两侧的胫骨内踝伸直时 相接触，若两侧股骨内髁分开，则为膝内翻，若两胫骨内髁分开，则 为膝外翻。
主动运动：肌力检查；关节主动运动功能检查；角 度测量法（一般采用国际通用的中立位0度法）
被动运动：和主动运动方向相同的被动运动，一般 先检查主动运动，再检查被动运动，然后进行比较； 非主动运动活动的被动方向，包括沿肢体纵轴的牵 拉、挤压活动及侧方牵挤活动，观察有无疼痛及异 常活动
异常活动：关节强直，运动功能完全丧失；关节运 动范围减小，见于肌肉痉挛或与关节相关联的软组 织挛缩；关节运动范围超常，见于关节囊破坏，关 节囊及支持韧带过度松弛和断裂；假关节活动，见 于肢体骨折不愈或骨缺损
髋关节检查--动诊
髋关节检查--量诊
Shoemaker线（髂转线）：正常时，大转子尖与髂前上棘的连线延伸，在脐上 与腹中线相交，大转子上移后，该延线与腹中线相交在脐下。
Nelaton 线（髂坐线）：患者侧卧并半屈髋，在髂前上棘和坐骨结节间画线，正 常时此线通过大转子尖。
Bryant三角：患者仰卧，从髂前上棘垂直向下活向大转子尖各画一线，再从大 转子尖向近侧画一水平线，构成一三角形，大转子上移时底边比健侧缩短。
腕关节尺侧挤压试验：腕关节中立位，使之被动向 尺侧偏并挤压，下尺桡关节疼痛为阳性。见于腕三 角软骨损伤或尺骨茎突骨折。
髋关节检查--视诊
充分显露双侧髋关节，对比髋的前、后和侧方，有 无畸形和肿胀，肢体有无长短，肌有无萎缩。同时 检查病人的站立姿势和步态。观察股骨大转子的高 度，臀部、膝和足的位置。