2020 ACOG巨大儿指南解读

2020 ACOG巨大儿指南解读
随着二胎政策的开放，生活水平的提高，各种妊娠合并症的产妇也逐渐多发化，在妊娠期糖尿病妇女及肥胖妇女中，巨大儿的发生比率增加。

然而，就是这样一种常见的临床现象，却鲜有对其准确预测的方法。

随着新生儿出生质量的增加，母儿并发症的发生率及危险度也逐渐增加。

2020 年1 月美国妇产科医师协会在「2016 年巨大儿指南」的基础上做了部分更新，旨在为巨大儿的预防提出更好的建议。

定义：描述胎儿过度生长的术语有两个:「大于胎龄儿」(LGA) 和「巨大儿」(macrosomia)。

①「大于胎龄儿」意指出生体重大于等于同孕周相应重量的第90 百分位数。

②「巨大儿」意指任何孕周胎儿体重达到或超过绝对出生体重(通常为4000 g 或4500 g)。

当出生体重在4000-4500 g 之间，母婴风险高于一般产科人群；当出生体重大于4500 g 时母婴风险直线上升。

基于目前的证据，将巨大儿分为三类：
出生体重4000-4499 g，异常分娩及新生儿并发症明显增加；
出生体重4500-4999 g，母儿并发症明显增加；
出生体重达到或超过5000 g，死产及新生儿死亡率增加。

发生率
美国国家卫生统计中心数据显示，美国体重超过4000 g 的新生儿约占7.8%，超过4500 g 者占1%，而超过5000 g 者仅占0.1%。

在妊娠期糖尿病妇女及肥胖妇女中，巨大儿的发生比率增加。

高危因素
多种母体因素均易导致巨大儿的发生，包括：体质因素、既往糖尿病及妊娠期糖尿病、孕前肥胖、妊娠期体重增加过多、母体身高、空腹及餐后血糖异常、血脂异常、巨大儿分娩史（＞4000 g）、过期妊娠、种族民族因素。

诊断
对巨大儿准确的诊断，要等到新生儿出生后称重才得以确定，出生之前的体重预测是不准确的。

超声可以直接测量胎儿的各个身体部位，但其预测胎儿体型的准确性较差，当胎儿体重超过4000 g 时，超声的准确性就会下降。

巨大儿相关风险
1. 母体发病率
剖宫产率增加、阴道裂伤、产后出血、绒毛膜羊膜炎发生率升高，肩难产时候阴道裂伤发生率更高。

2. 胎儿发病率与死亡率
巨大儿增加肩难产的危险。

肩难产在所有阴道分娩中占0.2-3.0%，当出生体重超过4500 g 时，风险增加到9-14%。

当母体合并糖尿病且出生体重达到或超过4500 g 时，肩难产率则达到20-50%。

肩难产和巨大儿最相关的胎儿损伤为锁骨骨折、臂丛神经损伤。

巨大儿的锁骨骨折风险增加约10 倍。

除此之外，巨大儿与5 分钟Apgar 评分降低、低血糖、呼吸问题、红细胞增多、胎粪吸入、入院率增加、NICU 住院时间延长、远期肥胖等均相关。

1指南推荐：A 级
❶通过超声或临床测量来预测出生体重是不精确的。

对于可疑的巨大儿，超声生物测定法测定胎儿体重的准确性并不优于腹部触诊法。

❷应鼓励无禁忌症的妇女在妊娠期间进行有氧和力量训练，以减少巨大儿的风险。

❸控制孕妇高血糖可降低巨大儿风险；因此，对于合并糖尿病的孕妇，建议进行孕妇血糖管理。

2指南推荐：B 级
①与临床估计胎儿体重相似，超声检查可以最有效地作为排除巨大儿的工具，这可能有助于避免孕产妇和胎儿的发病率。

②考虑到手术对健康的益处，尤其是对妊娠结局的益处，建议病态肥胖患者进行孕前咨询，了解减肥手术的益处和风险。

③怀疑是巨大儿或大于胎龄儿，在妊娠39 周之前不适合引产，因为没有足够的证据表明减少肩难产风险的益处大于早产的危害。

3指南推荐：C 级
①虽然巨大儿的预测并不精确，但对于无糖尿病且胎儿估计体重大于5000 g 或患有糖尿病且胎儿估计体重大于4500 g 的孕妇，剖宫产可能是有益的。

②对疑有巨大儿的孕妇，应根据疑有巨大儿的程度，给予阴道分娩和剖宫产方面的风险和益处的个体化咨询
③对于剖宫产术后阴道试产的孕妇，病人、妇产科医生和其他产科护理人员应该考虑既往分娩胎儿重量和目前预测的胎儿重量，怀疑巨大儿并不是剖宫产术后阴道试产的禁忌症。

④巨大儿是指生长超过绝对出生体重，不论孕周多少，体重达到4500 g 或5000 g，但是建立一个公认的定义仍然是一个挑战。

指南更新
A 级推荐中：应鼓励无禁忌症的妇女在妊娠期间进行有氧和力量训练，以
减少巨大儿的风险。

B 级推荐中：建议病态肥胖患者进行孕前咨询，了解减肥手术的益处和风险为更新点之一。

减少巨大儿的干预措施包括：妊娠期间的运动、GDM 妇女的低糖饮食、2 类或3 类肥胖妇女的孕前减肥手术。

1孕期运动
一项对5322 名妇女的28 项随机临床试验的荟萃分析比较了标准护理和有监督的产前锻炼，发现锻炼降低了新生儿巨大儿或LGA 的风险(OR，0.69；95% CI，0.55-0.86)，且未增加小于胎龄儿(SGA) 或早产的风险。

此外，被随机分配到运动组的妇女妊娠期体重增加较少，剖宫产率降低20%。

一项最新的荟萃分析对15 项高质量的随机对照试验进行了分析，其中包括3670 名妇女和任何类型的运动，结果发现，仅进行运动干预(而非运动加其他干预) 的巨大体型减少了39%。

(OR，0.61；95% CI，0.41-0.92) 。

研究表明，超重或GDM 妇女，饮食和运动相结合可使巨大儿风险降低
15% (RR，0.85；95% CI，0.73-1.00)。

一个亚组分析表明，组合超过一种类型的运动方式能进一步减少巨大儿的风险(OR，0.46；95% CI，0.29-0.73) ，同时并不增加SGA 和早产的风险。

这些证据均表明，应鼓励无禁忌症的妇女在怀孕期间进行有氧和力量调节运动，以减少巨大儿的风险。

2减肥手术
对于2 级或3 级肥胖(BMI 分别大于35 或大于40) 的女性，在怀孕前进行过减肥手术与降低GDM(OR 0.31 和0.47) 与LGA 新生儿(OR 0.40 和0.46) 的几率相关。

然而，以往的减肥手术也与新生儿SGA 增加和早产可能增加有关。

在对670 名进行减肥手术妇女的中，GDM(1.9% vs 6.8%；OR，0.25) 和LGA 新生儿(8.6% vs 22.4%；OR，0.33) 发生率降低。

早产没有显著差异。

然而，SGA 新生儿发生率增加(15.6% vs 7.6%；OR，2.20)，死产的无显著性增加(1.7% vs 0.7%；P = 0.06)。

故考虑到手术对健康及妊娠结局的益处，建议对病态肥胖患者进行孕前咨询，了解减肥手术的利弊。

3血糖控制
除此以外，妊娠期的血糖控制在既往指南中、最新指南中均已确定为预防巨大儿发生措施之一，故孕妇血糖管理对于妊娠期糖尿病的孕妇是被推荐的。

临床研究表明，在饮食治疗的同时加入胰岛素治疗会降低在29-33 周发生LGA 的风险：该研究将98 名29-33 周、腹围超过第75 百分位数的妊娠期糖尿病孕妇分为饮食治疗组与饮食治疗每日加用2 次胰岛素治疗组。

结果显示，后一组出生体重超过第90 百分位数的发生率为13%，远比前一组45% 低。

除此之外，特定的饮食也被研究。

一项包括五项随机对照试验，纳入300 名孕妇的荟萃分析中，低糖饮食的孕妇巨大儿的发生率降低了73%(OR，0.27；95% CI，0.10-0.71) 。

含有额外的膳食纤维能进一步降低巨大儿的风险。

总之，在已经确定为妊娠期糖尿病的女性，控制孕期血糖对巨大儿的预防十分重要。