益气养阴解毒法治疗老年微小残留白血病验案1则

CJCM 中医临床研究 2018年第10卷第31期 -59-
益气养阴解毒法治疗老年微小残留白血病验案1则
Treating 1 case of elderly minimal residual disease by
the Yiqi Yangyin Jiedu therapy
朱征1史哲新2*
（1.天津中医药大学，天津，300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津，300193）中图分类号：R733.7文献标识码：A文章编号：1674-7860（2018）31-0059-证型：BGAI
【摘要】本文简述益气养阴解毒法治疗老年微小残留白血病验案1则，以期为临床相关研究提供参考。

【关键词】微小残留白血病；益气养阴；史哲新
【Abstract】In this article, treating 1 case of elderly minimal residual disease by the Yiqi Yangyin Jiedu therapy (益气养阴解毒法) was summarized, in order to provide reference for clinical research.
【Keywords】Minimal residual disease; Yiqi Yangyin; Shi Zhexin
doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2018.31.024
微小残留白血病（Minimal Residual Diseasem， MRD）为急性髓系白血病复发的根源，也是影响急性白血病患者长期存活的主要原因。

中医药治疗修复MRD患者的免疫监视功能，为杀灭微小残留白血病细胞，预防白血病复发的一种途径。

史哲新教授认为MRD患者病机为“气阴耗损、余邪未尽”，治疗应以益气养阴扶正为主，并配合解毒祛邪，并且治疗初期与后期治疗侧重稍有不同，临床疗效显著。

1病案
患者甲，男，62岁，2016年12月6日初诊。

病史：患者2014年6月无明显原因出现头晕乏力，体倦身重，就诊于当地医院查血常规示：WBC 3.9×109/L，HGB 111g/L，PLT
20×1012/L。

遂于中国医学科学院血液病医院门诊行骨穿示：增生明显活跃，急性髓系白血病M6骨髓象，骨髓活检示：低增生骨髓象，巨核细胞少见。

流式细胞免疫分型示：异常细胞群占9.74%，表达CD117、CD38、CD33、CD13、HLA-DR，部分表达CD34，原始细胞比例增高，CD45表达减弱，为异常表型，粒细胞比例减低，红系比例增高。

结合病史及有关化验，诊断为急性髓系白血病M6。

于2014年8月27日－2016年10月23日于中国医学科学院血液病医院及天津中医药大学第一附属医院住院，行HA（HHT 2mg d1-7，Ara-C 100mg d1-7）、HA（HHT 2mg d1-7，Ara-C 200mg d1-7）、DA（DNR 60mg d1-3，Ara-C 100mg d1-7）、HAA（HHT 1mg d1-10，Ara-C 12.5mg Q12h d1-10，Acla 10mg Qod d1、3、5）、MA（MTZ 6mg d1-3，Ara-C 100mg d1-5）、DA（DNR 60mg d1-3，Ara-C 100mg d1-5）方案化疗及地西他滨（地西他滨 25mg d1-5）去甲基化治疗。

化疗期间多次合并口腔、肺、消化道等多处感染，并予亚胺培南、万古霉素、伏立康唑、替加环素等药物抗感染治疗。

患者治疗期间骨穿评价持续完全缓解（CR），2016年11月30日复查微小残留病变：CD34part+，CD117+的异常细胞约占有核细胞的0.43%。

WT1融合基因128×104。

初诊：患者面色少华，头晕乏力，体力极差，动辄喘息汗出，时有憋气，口干，无腹痛腹胀，时有畏寒肢冷，腰膝酸软，活动受限，双下肢轻度水肿，纳差，夜寐欠安，小便频数，大便干燥，舌暗，苔白腻，脉弦细。

查血常规示：WBC 4.72×109/L，RBC 4.23×1012/L，HGB 103g/L，PLT 195×109/L。

西医诊断：微小残留白血病（MRD），中医诊断：虚劳，辨证为气阴两虚，邪毒内蕴，治疗以益气养阴为主，并辅以抗癌解毒，处方为自拟益气养阴解毒汤。

用药如下：生黄芪30g，当归10g，党参15g，麦冬15g，五味子10g，龟板（先煎）20g，金银花15g，连翘15g，蒲公英15g，败酱草15g，全蝎6g，重楼10g，白花蛇舌草30g，女贞子15g，旱莲草15g，菊花10g，桂枝10g，粉葛30g，茵陈15g。

每日1剂，水煎分2次口服。

2016年12月13日二诊：服药后患者自觉体力较前恢复，憋气症状减轻，但近期出现心慌气短，并伴有咳嗽少痰，小便数，舌紫暗苔薄黄，脉弦细。

查血常规示：WBC 5.4×109/L，RBC 4.27×1012/L，HGB 147g/L，PLT
145×109/L。

此为患者素体虚弱，久病多病，致使气血阴阳虚衰，运行不畅，心气虚则出现心慌气短，阴虚邪热发病于肺则导致咳嗽少痰。

故循原方之意，酌情加减，去粉葛、茵陈，加沙参15g滋阴润肺，柏子仁15g养心益气，茯苓15g，白芍10g宁心养血。

共14剂，用法用量同前。

2016年12月27日三诊：患者近期偶有心悸，咳嗽、咳痰较前好转，纳食可，寐欠安，二便调，舌暗苔薄白，脉弦。

查血常规示：WBC 5.22×109/L，RBC 4.34×1012/L，HGB 149g/L，PLT 141×109/L。

患者体力状态、生活质量及化验检查较前好转，前方加生地黄15g，继服14剂巩固疗效。

后患者一直坚持门诊复查，血常规示WBC 4.22～6.04×109/L，RBC 4.12～7.25×1012/L，HGB 145～157g/L，PLT 138～204×109/L波动，未诉其他明显不适。

期间复查骨穿、流式及WT1融合基因等检查，骨穿持续CR，微小残留及WT1数值逐渐下降。

患者坚持服用
Clinical Journal of Chinese Medicine 2018 V ol.(10) No.31 -60-
中药，体倦乏力，憋气盗汗症状明显缓解，2017年6月12日复诊，患者血常规恢复正常，偶有乏力，未诉其他不适。

考虑患者骨穿持续完全缓解状态，血象恢复正常，故调整用药方案，重在补气，辅以养阴，并适当减少全蝎、白花蛇舌草等解毒抗癌药物用量。

组方如下：生黄芪30g，当归20g，太子参20g，丹参15g，知母15g，生地黄15g，五味子15g，全蝎10g，白花蛇舌草30g，金银花15g，桑枝15g，侧柏叶15g，佛手15g，炒酸枣仁15g，柏子仁10g，甘草10g。

每日1剂，水煎分2次口服。

服药期间并嘱患者平日避风寒，适劳逸，调情志，戒烟戒酒及其他刺激类物品，饮食忌辛辣油腻等。

并定期复查肝肾功能，病情变化，及时复诊。

随访至今乏力症状明显改善，白血病未复发。

2017年10月20日复查微小残留病变：CD34part+，CD117+的异常细胞约占有核细胞的0.13%。

WT1融合基因91×104。

2讨论
微小残留白血病由Hagnbeek[1]首先提出，指急性白血病经治疗获完全缓解后体内仍然残留极少白血病细胞（109以下），是急性白血病复发的根源[2]，极大的影响着急性白血病患者的长期存活。

急性白血病患者虽通过联合化疗、生物及免疫治疗、异基因造血干细胞移植等方式达到骨髓CR，然而对于原始细胞的杀伤，上述治疗很难做到完全清除。

因此患者微小残留的白血病原始细胞与低下的机体免疫监视功能[3]，二者相互影响导致了白血病的复发。

并且在加大剂量放化疗杀灭白血病细胞的同时，也增加了对其他脏器的毒性，导致治疗相关并发症的发生，因此恢复MRD患者正常生理机能，治疗并发症，提高生活质量，也是急性白血病完全缓解后的治疗难点。

中医药治疗恢复MRD患者的正常免疫监视，消灭体内的微小残留原始细胞[4]，不失为预防白血病复发的最佳选择。

治疗初期，患者应以清除微小残留原始细胞、阻抑原始细胞髓的外浸润为主要目的。

中医认为，此期处于“气阴耗损、余邪未尽”之状态，虽正盛邪退，气血渐充，大病将愈，但仍有余邪留伏，因此如果出现过度劳累、情志不遂、食饮不节等诱因，即有复发可能。

治疗当中应以益气养阴扶正为主，亦强调解毒祛邪，用来提高患者自身机体免疫的监视与杀伤的功能，直接破坏残留原始细胞，从而巩固化疗疗效、延长疾病缓解期，防止再次复发。

史师自拟益气养阴解毒汤方剂为六君子汤、二至丸等古方化裁而来。

方中黄芪、当归益气扶正；龟板、麦冬、五味子滋阴养阴以复其虚，固本培元。

银花、连翘、蒲公英、败酱草清热解毒并配合全蝎、重楼、白花蛇舌草驱邪抗癌以治其病，防止余邪内蕴而进一步耗损正气。

女贞子、旱莲草滋阴止血、补益脾肾，保证先后天之本充盈，则能促进先前受损各脏的恢复。

《内经》曰“虚者补之”“损者益之”。

随着治疗的深入，患者邪毒渐退，而此时正气未复，“正虚邪弱”即为MRD患者后期之中医病机，因此对于本案的后期中医治疗，史师认为应以加强扶正力度，更注重益气养阴，而兼顾解毒抗癌。

此期患者邪毒渐弱，但更深伏于内，是为伏邪，因此加大扶正力度更有利于祛伏邪外出。

给予MRD患者大量益气养阴之品用来扶正固本培元，既能有效对证治疗气阴两虚，又可增强患者自身免疫技能，提高免疫监视能力，从而间接杀伤残留原始细胞，并且减少了虫类药等微毒中药的用量，以达扶正以祛邪之功。

对于MRD患者的中医治疗，初期与后期治疗侧重稍有不同。

正所谓“不扶正则正不能复，不祛邪则正不能安”，在MRD治疗的初期，大量祛邪解毒抗癌之品配合益气养阴扶正的药物，有助于清除患者体内残留的原始细胞，达到祛邪安正的目的。

后期治疗中，逐渐加强益气养阴扶正的力度，以期达到“正足邪自祛，邪祛正自安”的目的，做到扶正以祛邪，邪去而不伤正。

治疗上初期与后期注意随证调整治疗侧重，本着“虚则补之，以复机体气之升降之机，实则泻之，祛邪以畅达气机”的原则，遣方用药，故收良效。

达到预防白血病复发，改善患者生活质量，延长患者寿命之目的。

参考文献：
[1]张之南,郝玉书,赵永强,等.血液病学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2011:803.
[2]Pui C H, Mullighan C G, Evans W E, et al.Pediatric acute lymphoblastic leukemia: where are we going and how do we get there?[J]. Blood, 2012,120(6):1165-1174.
[3]Flohr T, Schrauder A, Cazzaniga G, et al. Minimal residual disease-directed risk stratification using real-time quantitative PCR analysis of immunoglobulin and T-cell receptor gene rearrangements in the international multicenter trial AIEOP-BFM ALL 2000 for childhood acute lymphoblastic leukemia[J].Leukemia, 2008,22(4):771-782.
[4]冯全管,曾丽蓉,杨文华.中医药治疗微小残留白血病研究进展[J].山西医药杂志,2016,45(7):789-792.
作者简介：
朱征（1991－），2015级硕士研究生，研究方向为血液病的中西医结合诊疗。

史哲新（1966－），通讯作者，女，医学博士，硕士研究生导师，主任医师，研究方向为逆转白血病干细胞多药耐药的研究，中西医结合治疗老年白血病。

编辑：李堉琳编号：EA-4180319187（修回：2018-11-02）。