睾丸癌的治疗PPT课件

Seminoma
无肺外转移 AFP正常
比例（%） NS/S 5y-OS（%）
56/90
有肺外转移 AFP正常
92/86
中危
28/10
NO
80/72
高危
16/0
48/—
J Clin Oncol, 1997, 15: 594
播散方式差异
• Seminoma：
― 腹膜后淋巴结（左侧主要至主动脉旁，右侧主要至主动脉与腔 静脉间）→ 纵隔淋巴结
•
IIB、 IIC、III残留：
– – 标记物正常：优先考虑PET/CT，阴性随访，阳性考虑切除活检、补救化疗、放疗；无 PET/CT，3cm以内者观察，3cm以上者观察、手术或放疗（IIb）。 进展或标记物升高：补救化疗(TIP or VIP)。
• • • • •
•
IA：观察或RPLND IB：RPLND、2程BEP化疗、观察（T2）（IIb） IS：RPLND后 4程EP或3程BEP（这类患者多存在弥散性病灶） IIA： ― 标记物正常：RPLND、化疗（4程EP或3程BEP）（IIb） ― 标记物持续增高：4程EP或3程BEP RPLND 或观察 IIB： ― 引流区淋巴结转移、标记物正常：RPLND、化疗（4程EP或3程BEP）（IIb） ― 非引流区、标记物持续增高：4程EP或3程BEP IB～IIB化疗后： RPLND、观察（IIb）。 RPLND后： ― N0：观察 ― N1-2：观察或2程EP/BEP ― N3： 4程EP或3程BEP（优先）
研究者 Von der Masse Thomas Horwich Warde Ramakrishnan Miki 病例数 261 209 103 172
72
随访时间（月） 48 48 62 50 48 87
复发率（%） 20.0 13.0 18.0 15.7 18.0 12.0
41
Allhoff Germa
睾丸癌的化疗概述睾丸癌占所有肿瘤21534岁男性最常见的实体瘤近年来其发病率增加1倍总体上90以上患者可治愈7080晚期患者可治愈致病危险因素家族史隐睾睾丸发育不全发育障碍既往有睾丸肿瘤病史克氏综合症klinefelterssyndrome肿瘤标记物很重要afphcg精原细胞瘤非精原细胞瘤常混合存在恶性畸胎瘤胚胎癌卵黄囊瘤内胚窦瘤绒毛膜癌afp半衰期57天hcg半衰期13天分期是指导治疗的基础t睾丸和附睾鞘膜精索阴囊
肿瘤标记物很重要
AFP 精原细胞瘤 非精原细胞瘤（常混合存在） 恶性畸胎瘤 胚胎癌 HCG
+ + -
+ +
卵黄囊瘤（内胚窦瘤）
绒毛膜癌
AFP半衰期5-7天， β-HCG半衰期1-3天
分期是指导治疗的基础
• T—— 睾丸和附睾、鞘膜、 精索、阴囊； • N—— 最大径≤2.0 cm、 2.0～5.0 cm、超过5.0 cm；
20 114
74 18 58 40 324
2 MRC 3 MRC
LVI LVI LVI EC LVI EC -
31 48
70 36 93 33 -
0 2
2 0 2 6 3.7%
注：MRC: 血管侵犯、淋巴管侵犯、缺乏卵黄囊成分、存在胚胎癌成分
预后不良者，化疗后复发率由RPLND的30%降低至5%以下
特征人群比例 %
存在微转移(OR)
脉管侵犯 （Yes vs No）
MIB-1染色阳性(Ki67)( >70% vs ≤70)
1364 212 1505 1066
36 55 85 22
5.2 4.7 2.9 2.7
胚胎癌成分( >50% vs ≤50%) 病理分期高(T2-4 vs T1)
J Clin Oncol, 2003; 21: 4092
• Nonseminoma：
― 腹膜后淋巴结（左侧：主动脉旁→主动脉与腔静脉间，少见对 侧播散；右侧：主动脉与腔静脉间→主动脉旁和腔静脉旁，常 有对侧播散）
•
IA、IB：
1. 观察：马蹄肾、有放疗史和内脏炎性病（IIA→I类）T1、T2选择性病例（IIb类）
2.
3.
放疗：20-30Gy， 膈下、腹主动脉旁±髂血管旁（ IIA→ I类）
• M——区域淋巴结*以外的
淋巴结转移或肺转移
*主动脉旁、腔静脉旁、同侧
腹股沟
睾丸癌危险因素分类
危险状况 低危 Nonseminoma
原发睾丸或腹膜后 无肺外转移 AFP < 1000 HCG < 5000 LDH < 1.5×ULN
原发睾丸或腹膜后 无肺外转移 AFP 1000 - 10000 HCG 5000 - 50000 LDH 1.5 - 10×ULN 原发纵隔，或 存在肺外转移，或 S3
主要终点指标：RFS （2年差异在3%以上）
卡铂（AUC=7, x2） n= 573

中位随访4年
放疗
化疗 97.7 94.8P Nhomakorabeans ns

化疗组嗜睡 较少、住院 日较短
2y-RFS (%)
3y-RFS (%)
96.6 95.9
卡铂 vs 放疗：随访6.5年结果
Relapse-Free Rates: Carboplatin vs Radiotherapy
I期NSGCT观察
study
Read 1992 Daugaard 2003 Freedman 1987 Colls 1999
No.
373 301 259 248
Relapses %
27 29 32 28
mTTF months
3 5 Not reported Not reported
Francis 2000
观察的优缺点
• 优点： – 避免放疗引起的毒性 – 80%的患者无复发，复发后几乎所有患者可达到 治愈 • 缺点： – 要求患者依从性好及足够的医疗资源 – 患者的心理素质好 – 缺乏最佳的监测标准
I期Seminoma术后加辅助放疗
研究者 病例数 236 483 86 35 840 随访（月） 54 55 63 40 复发率（%） 3.8 3.7 4.7 0 3.7
(NS22-2) Leo’s SWOG slides.ppt slide 2
单药卡铂与放疗疗效相当
Lancet, 2005, 366: 293
随机III期临床研究（英国），I期Seminoma (n = 1477)
R A N D O M 放疗 ，（PA or dog-leg field; n=904 ）
Fossa
Bamberg
Kirikuta
Sultanam 合计
手术+放疗被看作标准治疗已60余年
放疗的优缺点
• 优点： – 技术成熟、复发率低（<5%） – 复发后以铂为基础化疗的治愈率仍可达100% • 缺点： – 80%以上患者单独通过手术可治愈，这些患者不 需要放疗 – 5%患者即使经过放疗仍复发 – 增加继发性第二癌（RR=2.0）和不育后遗症
IIA/IIB期Seminoma放疗价值
• 最重要预后因素是腹膜后淋巴结的大小(Eur Urol, 2004; 45: 754) – < 5 cm, 5y-RFS 91% – ≥5 cm, 5y-RFS 44%
• IIA与IIB期术后放疗的6y-DFS分别为95%和89% ，复发 后治愈率达100% (JCO, 2003; 21: 1101) • IIC期术后放疗的复发率39% (JCO, 2005; 23: 9290)
合计
33 45
996
48 34
9.0 11.0
17.1
10年复发风险为21%
• A pooled analysis：4个中心的638例观 察患者； • 中位随访7年（0.2-17y）； • 大多数（68.6%）复发在术后2年内 • 复发相关因素：原发瘤>4cm及T2以上者
JCO, 2002, 20: 4448
BEP×2（ I期 NSGCT ）
Study
Abratt 1994
Cullen 1996 Pont 2003 Ondrus 1998 Bohlen 1999 Chevreau 2004 Pooled data Patients Risk factors mF-U months No. of relapses
或TIP化疗
内 容
• I期睾丸癌不同治疗方式的选择 • II期睾丸癌的治疗策略
• 腹膜后残留病灶的处理
• 转移性睾丸癌的治疗进展
I期 Seminoma
• 三种选择：
– 观察 – 放疗 20～30 Gy – 化疗 单药CBP
• 三种治疗方式：总生存均达98%以上
I期Seminoma术后复发率15～20%
II期比例 % I期复发率 % II期复发率 %
Donohue
Hermans Nicolai Stephenson
30 23 19 28
12 10 NR 6
34 22 27 19
有19%～30%的I期患者分期不足，II期患者单独 手术的治愈率达66%～81%。
预后良好者的局部复发率<2%，预后不良者 23% ～ 37%
100 Relapse-Free Rate (%) 75 50 25 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Yrs From Randomization 9 10
8 22 Carboplatin Radiotherapy Relapse-Free Rate at 5 Yrs Radiotherapy: 96.0%
高危、中危与低危：根据LVI和EC成分
• 高危：LVI+EC，复发率在50%以上 • 中危：LVI或EC，复发率30%～50% • 低危：无LVI及EC，复发率 < 20%
Guideline： >T2或有高危因素者给予RPLND，
或BEP2程化疗（IIb）
RPLND (I期 NSGCT)
研究者 病例数 378 292 322 297
• IIC、IIIA：4程EP或3程BEP
• IIIB：4程BEP • IIIC：考虑临床试验（优先）、4程BEP或VIP。 • IIC-IIIC：化疗后
– CR且血清标记物正常：观察或加RPLND（IIb）
– PR且血清标记物正常：手术切除，术后为成熟畸胎瘤或坏死
可观察；如有残留，推荐加2程化疗（EP、VeIP或TIP） – 无效：补救化疗
Carboplatin: 94.7%
571 551 533 495 454 407 338 219 116 49 901 879 838 800 762 690 529 365 195 85
Oliver RT, et al. ASCO 2008. Abstract 1.
Carboplatin化疗的优缺点
Gels 1995 Sharir 1999
183
154 170
28
27 28
6
4 7
Sogani 1998
Pooled data
105
1793
28
28
5
-
复发率30%，90％以上复发在2年内
I期NSGCT复发危险因素
1979～2002年23个研究，2587例患者，759例（29%）复发。
因素
病例数
化疗：单药Carboplatin1程，AUC =7(IIB→I类)
• •
IS：放疗25-30Gy IIA、IIB：
1. 2. 放疗：35-40Gy，膈下、腹主动脉旁 + 髂血管旁 化疗：EP×4（for IIb）
•
IIC、III：
– – 低危：EP×4或BEP×3化疗（I类） 中危：BEP×4化疗（I类）
Guideline： IIa/b期的标准治疗为放疗，除非有禁忌症者考虑化疗
（ IIb），IIc期治疗同III期。
IIa/b期NSGCT：化疗 / RPLND
小 结（I期生殖细胞瘤）
• 治愈率均在98%以上。
• Seminoma的观察、放疗、化疗等3种处理方式均
为I类证据，取决于当地医疗资源、病人心理状况、
对不同毒性的接受。 • Nonseminoma采用观察、RPLND、化疗等3种方 式，取决于T分期和高危因素多少，T1可观察， >T2考虑RPLND，有高危因素者2程BEP疗效良好。
睾丸癌的化疗
概述
• 睾丸癌占所有肿瘤2%
• 15～34岁男性最常见的实体瘤 • 近年来其发病率增加1倍 • 总体上，90%以上患者可治愈，70%～ 80%晚期患者可治愈
致病危险因素
• • • • • 家族史 隐睾 睾丸发育不全/发育障碍 既往有睾丸肿瘤病史 克氏综合症（Klinefelter's syndrome）
• 脑转移：化疗+放疗±手术（如可能）
补救治疗
• 预后良好型：原发于睾丸、一线化疗取得CR、血清学标记
物水平较低和肿瘤负荷小：VeIP或TIP化疗，化疗后
– CR：随访 – 未达CR或PD：考虑高剂量化疗（优先）、临床试 验、手术切除（残留病灶孤立且可切除）、最佳支 持治疗
• 预后不良型：考虑临床试验（优先）、高剂量化疗、VeIP
• 优点： – 有III期研究的证据 – 比放疗急性毒性小 – 复发率低（< 5%） • 缺点： – 80%的患者属于过度治疗 – 最佳化疗周期（1个或2个）不明确 – 化疗后复发主要在腹膜后，这就需要影像学密切 随访
I期 Nonseminoma
• 三种选择：
– 观察 – RPLND – 化疗
• 三种治疗方式：总生存均达98%以上