产科11种表格

产科门诊登记
表一：
编号
孕妇保健手
册号
日/
月
年 月
日
姓 年职
单位及此刻住 初复 诊 住院或其
名 龄业 址
诊诊
断 它办理
备
注
高危妊娠门诊登记
表二：
编 孕妇保 日/
号
健手册 月
姓年职地址或联初复名龄业系电话诊诊
年 月
日
高 危 诊
住院或其余
评分 断
办理
备
注
号
产科进出院登记
表三：
年
月 日
孕妇
入
入 手 出 出
住
乙肝疫 母乳喂
编 住 姓 年 职 单位
养
保健 院院术院院院转苗
号
院
名 龄 业
或住
种未能否
手册 日诊名诊日天归
号
址
断 称 断 期 数
种
号
期
年度接生登记
表四：
年 月
日
孕
临盆方式
总产程
会阴状况
胎盘胎膜
单
状况
妇
手
保 住 位 孕 胎 术
不
其 编 日姓年职 孕 方 产 裂伤
完
健 院 或 产
完 号
期名龄业
周
顺胎产臀剖 原 完 侧 整 他
手
号
地 次 位
整 切
整
册 址
产吸钳助宫
因
号
年度接生登记（续）
表四：
年 月
日
产
实行
羊水状况
高
重生儿状况
“三
后
危
早”
出
接产者 备注
因
评分
血
娩
性 体 身 活
死
死 出
量
分度
素
是
否
量
出别重高123 产 胎
产
生
及时缺
清ⅠⅡⅢ原间陷
因
剖宫产手术登记
表五：年月日
孕妇住
术后
保健院年诊术后婴儿情手术者
序号住院号姓名适应症产妇职称深造医生手册日龄断况姓名
状况
号期
今年度剖宫产率：
高危孕产妇急救登记
表六：年月日
姓名
孕妇保
健手册住院
号
年职住入急救龄业址院日期
住院
诊疗
急救经
过
转归
最后
诊疗
急救
人员
号日
期
存死转放弃
活亡院
孕产妇死亡登记
表七：年月日孕妇保
日期健手册
住院
号姓名
年职文化龄业程度
单位
地点
住院
日期
死亡
日期
死亡
原由
议论备注
号
围产儿死亡登记
表八：年月日
孕妇住单位住院死亡讨日期产妇状况围产儿状况保健院地点日期日期论
手册号孕
文化孕周或性体号姓名年纪职业产死亡原由
程度月龄别重
次
婴儿天生出生缺点登记
表九：年月日
孕妇入分缺点备住产妇状况缺点儿状况保健住院娩诊疗注编号院
手册址日日年职文化孕产胎体性死亡
号姓名
号期期龄业程度次龄重别存活
B超室孕妇检查登记
表十：
编号孕妇保日/姓名年纪妊单位及此刻地址 B 超检查状况 B 超医师署名
健手册月周正常疑畸形
号
重生儿出院产科登记
表十一：
婴儿姓名医院存根编号婴儿姓名产妇存根编号
产妇姓名临盆单位临盆方式
重生儿出院健康状况
重生儿血型、足跟印
产妇身份证号码
性别出生时间
出生体重出生身长
有无天生
畸形
血型
产
妇
住院
日期
产妇姓名
临盆单位
临盆方式
接
生
重生儿出
单
院健康状
位
盖
况
骑
、
缝
章
重生儿血
型、足跟印
产妇身份证号码
出生时间
性别
出生体重出生身长
有无天生
畸形
血型
产
妇
住院
日期
出院出院日期日期
产与新
产
与新
妇生儿妇生儿
产妇署名
产妇署名产妇拇指产妇拇指
关系关系
家家
印印
属署名属署名产后疗养产后疗养
地点地点
产后联系产后联系
电话电话
值班护士值班护士
署名署名。