二级医院评审标准课件(精)

切实做好医院评审工作
• 2008年以来，卫生部医疗服务监管司按照医药卫生
体制改革精神，紧密结合公立医院改革工作重点，建立医
院评审评价体系，相继出台了各级各类医院评审标准及相 关配套文件。特别是2011年以来分别下发：
• 一.《三级综合医院评审标准（2011版）》卫医管发
〔2011〕33号
2011.4.18
• 医院评审周期为4年 • 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有
评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评 审申请材料 • 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少 于6 个月的自评工作 • 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行 政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手 续 • 在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评 审申请
• （二）省级卫生行政部门规定的其他情 形
《医院评审暂行办法》要点
• 医院在评审过程中有下列情形之一的， 应中止评审：
• （一）有群众来信、来访反映医院重大 违法、违规、违纪行为，并提供明确线 索，评审期间无法调查核实的；
• （二）违反评审纪律，采取不规范行为， 影响评审专家的公正公平性，干扰评审 专家工作的；
• 同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室 的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
标准的项目分类
• （一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。
• （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、
最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标 准，列为“核心条款”，带有★标志。 • （三）可选项目
• （二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；
• （三）拒不配合评审工作的；
• （四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支 援任务的；
• （五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；
• （六）省级卫生行政部门规定的其他情形。
《医院评审暂行办法》要点
• 医院评审结论为不合格的 • 卫生行政部门应当依法给予或者建议其
• （三）省级卫生行政部门规定的其他情 形。
《医院评审暂行办法》要点
• 医院在评审过程中有下列情形之一的，应 终止评审，并直接判定评审结论为不合格：
• （一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历 及有关档案资料等弄虚作假行为的；
• （二）有群众来信、来访反映医院重大违法、 违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实 的；
规范医院评审工作四点要求
• 三、严格执行卫生部医院评审标准和评审 要求
• 我部制定印发的各级各类医院评审标准及其 实施细则是开展医院评审工作的基本依据。
• 各地不得合并或删减卫生部标准及其实施 细则的内容，不得改变实施细则的表达形式。
• 根据本地实际情况，确需增加的内容要按 照“内容只增不减，标准只升不降”的原则， 以附加条款的形式体现。
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限 制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院 自行决定即可开展的项目。
标准适用范围
• 标准适用于公立二级综合医院，其余各级 各类二级医院可参照使用。
• 标准共设置7章69节 357条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共63节321条 583款标准，
用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合 医院实地评审。 • 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监 测与评审后的追踪评价。
各章节的条款分布
章
节 条 款 核心条款（★）
第一章 医院功能任务
6 27 29
3
第二章 医院服务
8 37 48
3
第三章 患者安全
10 25 26
• 二.《医院评审暂行办法》卫医管发〔2011〕75号
2011.9.21
• 三.《医院评审专家库管理办法（试行）》卫办医管发 〔2011〕159号 2011.12.21
• 四.《三级综合医院评审标准及实施细则（2011版） 》
2011.11.25
五. 《二级综合医院评审标准（2012年版）》 通知卫医管发〔2012〕2号 2012-01-13
规范医院评审工作四点要求
• 四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性 • （一）做好2011年前等级医院复核评审工作。
地方各级卫生行政部门要对2011年1月1日前 通过评审的二级以上（含二级）医院，必须以 卫生部医院评审标准及其实施细则进行复核评 审。 • 三级甲等医院的复核评审结果必须报我部核 准。在复核评审工作完成前，各地不得开展规 划新增三级医院的评审工作。 • （二）开展2011年以来新增三级医院的评审 “回头看”
• 运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展
医院评价 • 尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首
页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和 报告质量，并将DRGs方法作为对医院服务能 力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的 重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院 评审中所占的比例。
二级医院功能定位
• （三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费 资源的；
• （四）存在医院评审标准中规定的“一票否决” 情况的；
• （五）省级卫生行政部门规定的其他情形。
《医院评审暂行办法》要点
•
医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行
政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证
书和标识：
• （一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在 重大缺陷的；
规范医院评审工作四点要求
• 一、科学规划“十二五”期间医疗机 构设置，防止医院争级上等。 合理制定“十二五”期间本地区医疗 机构设置规划，要认真总结经验，查找 可能诱发医院搞形式主义、追求扩大规 模的因素并坚决制止，防止出现医院争 级上等的情况
规范医院评审工作四点要求
• 二、加强监督管理，严格评审质量控制 • 省级卫生行政部门要成立医院评审领导小组，
医院管理要点
• 建立信息化的医院质量常态评价机制
• 逐步建立信息化的医院质量常态评价机制 • 各地对医疗质量和医疗安全的核心数据，应
当在一定范围内发布，促进医院相互借鉴，持 续改进； • 医院要不断加强信息化建设，及时更新数据， 及时分析医院工作状态，提升医院精细化管理
水平，提高服务绩效。
医院管理要点
6
第四章 医疗质量安全管理与持续 23 14 32
13
改进
12
第五章 护理管理与质量持续改进 5 31 53
1
第六章 医院管理
11 60 10
7
5
合计
63 32 58
33
13
评审表达方式
• 评审采用A、B、C、D、E五档表达方式
• 医院应当于整改期满后5个工作日内 向卫生行政部门申请再次评审，再次评 审结论分为乙等或者不合格。
《医院评审暂行办法》要点
• 医院在等级证书有效期内有下列情形之 一的，应当及时向卫生行政部门申请提 前评审：
• （一）因医院地址、所有制形式、服务 方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项 改变而变更登记的；
负责本辖区的医院评审工作，并对具有评审权 限的下级卫生行政部门进行监督指导，对评审 结论进行抽验复核，保证评审工作各项要求得 到落实。 • 卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医 院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督 管理，对于违反评审原则和要求，扰乱全国评 审工作秩序的，将严肃查处，并予以通报批评。
上级主管部门给予医院法定代表人或者 主要负责人行政处分或者纪律处分
规范医院评审工作
• 卫生部办公厅关于规范医院评审工作 的通知 卫办医管函〔2012〕574号 2012-06-26
• 为确保医院评审工作健康开展，推进 医院评审制度化、规范化和科学化，针 对目前部分省份在开展医院评审中出现 的问题，卫生部下发了规范医院评审工 作的有关要求。
医院管理要点
• 重视日常质控评价工作
• 各地要通过建立健全专科质控评价体系，制 订专科医疗技术评价标准，针对医院的专科技 术水平、服务能力和医疗质量开展日常评价工 作，促进医院加强专科水平和能力建设，并将 日常评价结果作为不定期重点检查的组成部分 纳入医院评审总分
• 医院要加强日常监管工作。质控组织要充 分发挥作用，相关职能部门要履行监管职责， 定期评价、分析和反馈。
湖北省《二级综合医院评审标 准 实施细则（2012年版）》
重点解读
二级甲等医院等级评审一票否决条款 • 否决条款内容 检查结果检查方法1、出卖、转让或出现《医疗机构执业
许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；查阅医院、卫生行政 部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实 2、 未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；3、使用2名以上非卫生技术 人员从事诊疗活动；4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用 的. 5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位 数标准.,查阅文件资料 6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响,查 阅卫生行政部门，医院及其他相关部门关于医院重大事件记录 7、发生 重大医疗安全事故不按规定上班，故意瞒报. 8、严重违反国家财务规定， 发生违纪、违法事件、造成恶劣影响,查阅医院、卫生行政部门和物价主 管部门提供的资料或群众举报情况经查实。9、帮扶乡镇卫生院、社区 卫生服务机构少于2家,查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况、卫生行 政部门提供资料。10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧 急救治任务.11、未按规定上报医院数据、资料.12、医院评审资料及评 审过程中发现弄虎作假行为,查对资料。13.院内有职工和患者吸烟，未 能够达到全员戒烟，全民禁烟的。14.单人徒手心肺复苏随机抽查人人 过关（前后勤、包括保洁工在内），抽查不过关的否决。15.医疗机构 13条核心制度背诵抽查不过关的。备注：被一票否决的医疗机构，整改 3个月后可重新提交评审申请。
评审制度 原则
• 监管制度： 医院评审作为加强医院 管理和医疗服务监管的一项基本制度。
• 评审制度：政府、医院、第三方机 构和社会多元评价相结合的医院评审 制度
• 评审原则：按照“政府主导、分级 负责、社会参与、公平公正”的原则， 形成科学合理、运行有效的医院评审 制度体系
评审形式 内容
• 评审形式： 以医院自我评价 为基础，以周期性评审和不定期 重点检查为主要形式
《医院评审暂行办法》要点
• 新建医院在取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年后方可申请首次评审。
• 医院设置级别发生变更的，应当在变 更后执业满3年方可按照变更后级别申请 首次评审
《医院评审暂行办法》要点
• 医院评审结论分为甲等、乙等、不合 格。
• 卫生行政部门应当对评审结论为“不 合格”的医院下达整改通知书，给予3～ 6个月的整改期。
• 评审内容：以书面评价、医疗 信息统计评价、现场评价和社会 评价为主要内容。
评审方针 重点
• 评审方针： “以评促建、以评促改、 评建并举、重在内涵”的方针
• 评审重点：以医疗品质和医疗服务绩 效作为评审的重点
• 将医改任务完成情况作为重要指标， 围绕“质量、安全、服务、管理、绩 效”，体现“以病人为中心”
提高认识，统一思想
• 医院评审是评价、监督、保障和提高 医疗服务质量的重要举措，是我国医疗 质量保障和持续改进体系的重要组成部 分，也是落实公立医院改革政策措施的 重要手段
• 通过深入开展医院评审工作，促进各 级各类医院全面推进公立医院改革，加 强内涵建设，持续改进医疗质量，保障 医疗安全，提升医院运行效率，适应人 民群众日益增长的医药卫生需求
• 《标准（2012年版）》兼顾县医院与城 市二级医院功能定位，并着重提升“县 医院”的功能定位。
• 二级医院是向含有多个社区的地区(人 口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼 顾预防、保健和康复医疗服务并承担一 定教学和科研任务的综合或专科的地区 性医疗机构。

县医院功能定位
• “县医院”为政府举办的县域内医疗 卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重 点加强严重危及当地人民群众健康的疑 难病救治及危急重症患者抢救能力。
六.卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知。
卫办医管函〔2012〕196号 2012.3.12
七. 《二级综合医院评审标准（2012年版）实 施细则》的通知卫办医管发（2012）
57
2012-05-31
八.卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知 卫办医管函〔2012〕574号 2012-06-26
《医院评审暂行办法》要点