感染性休克护理查房【43页】

〔1〕首选去甲肾上腺素；建议需要更多缩血 管药物才能维持足够血压时，用肾上腺素〔 加用或替代);
〔2〕以肾上腺素为优先替代选择；
〔3〕可使用血管加压素(0.03u/min)；
〔4〕多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心 输出量低下或心率慢的患者。
五、治疗原那 么
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正性肌力药
心功能不全或补液后依然存在低灌注时可 加用多巴酚丁胺。
五、治疗原那 么
14 应激性溃疡预防
〔1〕建议对于存在出血风险的严重感染性休克患者预 防应用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂〔建议首选质子 泵抑制剂〕； 〔2〕对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应 激性溃疡出血。
15 确立治疗目标
〔1〕对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行 沟通； 〔2〕应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治
〔2〕ARDS患者机械通气时的平台压≤30cmH2O； 〔3〕建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症〔Paco2
高于正常，称允许性高碳酸血症〕； 〔4〕建议使用最低PEEP来防止肺泡在呼气末塌陷； 〔5〕建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水
平；如无禁忌症，推荐保持半卧位以防止误吸和 VAP； 〔6〕建议通过选择性口腔去污和选择性消化道去污 减少VAP的发生。
邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社
一、定义
全球每年1800万人发生严重感 染，每日大约有1400人死于严 重感染。 病死率达20%~63%，是ICU的首 要致死原因。
二、病因
• (一)病原菌
• 感染性休克的常见致病菌为： • 革兰阴性细菌，如脑膜炎球菌;类杆菌等。 • 革兰阳性菌，如葡萄球、链球菌、肺炎链球菌等。 • 某些感染，如肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌
1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型， 监测血氧饱和度和动脉血气变化。 3. 给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人 工气道，机械通气，行机械吸痰
5.心理护理
六、护理问题
〔三〕体温过高--与疾病本身有关
影像学检查、血流动力学监测
其变化可反映血容量和右心功能。正常值为(5--12cmH2O）,若低于5表 示血容量不足；高于12表示心功能不全。临床常与血压变化结合，进行 综合分析，指导补液治疗。
四、辅助检查
• 正常健康成人:< 1.5 mmol/L(<13.5 mg/dL)
乳酸
• 劳累过度时:10 - 15 mmol/L (90 - 135 mg/dL)
五、治疗原那 么
4
感染的预防
建议SOD或SDD以减少VAP的发生 选择性胃肠道去污染(SDD) 选择性口咽部去污染(SOD)
即通过杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需 氧微生物,防止其移行和易位,从而预防VAP 的发生，该措施也适用于健康护理机构的 患者。〔2021无〕
五、治疗原那 么
5
液体治疗
〔1〕首选晶体液进行液体复苏;
五、治疗原那 么
2 诊断
〔1〕应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽 可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别 来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及导管留置时 间大于48h导管血标本；
〔2〕尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位。 〔3〕应尽可能在使用抗生素之前留取其他可疑感染
部位的标本进行培养，包括尿液、脑脊液、伤口 、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。
感染性休克护理查房
前言
休克的定义
休克是指因各种原因〔如大出血、创伤、 烧伤感染、过敏等〕导致的全身有效循环 血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧 减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障 碍的临床病理生理过程。
邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社
前言
低血容量性休克
休 感染性休克 克 过敏性休克 分 类 神经源性休克
件 • 体温 38°C 或 36°C • HR 90次/min
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三、临床表现
全身性感染(sepsis):感染加 SIRS 诊断标准 严重感染(severe sepsis):全身性感染器官功能不全 多器官功能不全综合症 (MODS) 感染性休克:全身性感染扩容后仍低血压
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3．观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温 度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实 验室检查及血流动力学监测结果的变化。
5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。 6、使用血管活性药的本卷须知：联合用，小剂量，低浓度，慢
速度，防外渗，勤观察
六、护理问题
〔二〕气体交换受损
神志淡漠、意识不清 3、尿量：尿少比重高 4、循环：心率快血压
低 5、乳酸：乳酸升高 6、血气：氧分压低
三、临床表现
开展过程 感染 SIRS 全身性感染 严重感染
MODS
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三、临床表现
• 感染 • 对微生物的炎症反响, 或微生物对正常无菌组织的入
侵 • 局部感染/全身性感染 • 全身炎症反响综合症 (SIRS): 满足以下两个以上条
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二、病因
急性重 症胰腺
炎
绞窄性 肠梗阻
急性梗阻 性化脓性 胆管炎
肛周
脓肿
常见
原因
急性腹 膜炎
化脓性肾 盂脓肿
腹腔 脓肿
气性 坏疽
大面积 烧伤
二、发病机制
• 感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血 循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细 胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系 统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢 紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。
• 因此感染性休克是微生物因子和机体防御机制相 互作用的结果，微生物的毒力数量以及机体的内 环境与应答是决定感染性休克的开展的重要因素 。
三、临床表现
感染的表现
1、感染源或病灶表现 2、发热或是体温不升 3、病原体检查呈阳性 4、WBC升高或是下降 5、心率、呼吸频率快
+ 组织灌注缺乏的表现
1、皮肤：苍白、发绀 2、意识：烦躁不安、
1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可 选用局部冰袋降温等。
2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实 验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。
3.加强病情观察：观察生命体征的变化；观察有无伴随病症 的出现；观察腹部病症和体征的变化；观察治疗效果；准 确记录24小时出入量。
4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养。 5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。
六、护理问题
6个首优护 理问题
〔一〕组织灌注缺乏
1．建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。迅速补充血 容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测 CVP变化。
2．合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉 压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量 、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。
〔3〕对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程 使用肌松剂，疗程不超过48h。
五、治疗原那 么
13 血糖控制
〔1〕根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。 〔2〕当连续两次血糖测定>11.1mmol/L时，使用胰岛
素进行血糖控制，目标血糖控制于6.1-11.1mmol/L 之间； 〔3〕接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖， 直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次 血糖； 〔4〕推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如 果血糖值较低，应予以重视，因为动脉血或血浆葡 萄糖水平可能比检测的末梢血糖更低。
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复苏
2021 治疗指南
〔1〕初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别，在复苏的第一个6小时， 复苏目标为：CVP8-12cmH2O，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h；
〔2〕血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸 下降至正常值；
〔3〕第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞 悬液，以及〔或〕给予多巴酚丁胺〔最大值20ug/kg/min〕，以利于到达复 苏目标。
五、治疗原那 么
3 抗生素治疗
〔1〕应在1小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗； 〔2〕应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原
微生物； 〔3〕每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据
，应立即转为目标性抗感染，以优化抗生素治疗方案，防 止耐药，减少毒性，降低费用。 〔4〕疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用 药时间； 〔5〕抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获 得证据。
心源性休克
邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社
目录
一、定义 二、病因及病理 三、临床表现
四、辅助检查 五、治疗原那 么六、护理措施
一、定义
感染性休克 又称败血症休克或脓毒性休克，是由 各种致病微生物及其毒素引起的全身 微循环障碍、血流动力学异常、组织 灌注缺乏、细胞缺氧、代谢障碍及重 要脏器功能障碍的综合征。
五、治疗原那 么
12 镇静、镇痛和肌松
〔1〕推荐间歇注射或连续点滴到达预定镇静终点， 且每天中断/减少镇静剂，使患者清醒再点滴药物 ；〔研究说明，连续性点滴镇静剂增加患者机械 通气和ICU入住时间〕
〔2〕应防止肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌 松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静 、肌松程度；
感染性休克的并发病症
四、辅助检查
三大常规
红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血 浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重 增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。
生化检查、凝血机制
肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多 器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时，因缺氧， 可出现PH值下降、PaCo2升高。
〔2〕建议对于需要大量液体复苏的患者加用白蛋白；
〔3〕建议不用羟乙基淀粉；
〔4〕初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个小 时内补充30ml/kg液体量；
〔5〕液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括： 脉压、SVV〔每搏变异数〕、动脉压及心率的变化。
五、治疗原那 么
6 血管活性药物
8 肾脏替代
建议对重症感染合并急性肾功能衰竭患者，持 续肾脏替代或间断血液透析。
五、治疗原那 么
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皮质醇激素
〔1〕提议对液体复苏和血管加压药物治疗不敏感的感 染性休克成人患者，建议给予氢化可的松200mg/日静 脉持续输注。〔2021 300mg)。建议连续静脉使用而 不是重复冲击使用。
〔2〕不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者 的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；
〔3〕建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟 氢可的松联合治疗；
〔4〕建议当血管活性药物撤离时，停用激素；
〔5〕建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。
五、治疗原那 么
10 血制品的输注
〔1〕一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况， 如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒， 建议有必要输注红细胞使Hb≥70g/L。
〔2〕建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或方案进行侵入性操作 时；
〔3〕反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗； 〔4〕不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种
球蛋白；
五、治疗原那 么
11 感染引起ARDS的机械通气
〔1〕建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg而非 12ml/kg理想体重的潮气量；
• 危重病人病理乳酸水平
–稍微增高2.0 - 4.0 mmol/L (18 - 36 mg/dL)
–真正增高> 4.0 mmol/L
(>36 mg/dL)
结论：需要救治：>4.0 mmol/L
死亡率高：>9.0 mmol/L
临床医生通过监测乳酸来评估治疗效果，乳酸水平 降低说明组织氧供得到改善
五、治疗原那 么
痢(幼儿)易并发休克。
2024/9/2
二、病因
• (二)宿主因素 • 原有慢性根底疾病，如肝硬化、糖尿病
、恶性肿瘤、白血病、烧伤。 • 器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素
等免疫抑制剂、抗代谢药物、细菌毒类 药物和放射治疗。
2024/9/2

二、病因
• (三)特殊类型的感染性休克
• 中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，TSS) TSS是由细菌毒素引起的严重症候群。最初报道的 TSS是由金葡菌所致，近年来发现类似征群也可由 链球菌引起。