普通高中助学金申请表
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姓名 年龄 称谓 性别 出生年月 年级 民族 入学时间 工作或学习单位
家庭 成员 情况
户籍性质 家庭住址 家庭
经济
状况 家庭人口总数
□ 农业
□ 非农业
主要收入来 源 邮编和联系 电话
主要劳动人数 □家庭经济困难残疾学生
家庭年收入 □独生子女 □双女户
□建立卡家庭经济困难学生 类别 □农村低保家庭学生
□农村特困供养（含孤儿、父母残疾等） □其它
申请 理由 申请人签名： 年 月 日
村委 会（居 委会） 意见
负责人签名：
〔公章〕
年
月
日
学校 评审 小组 意见
校长签名：
〔公章〕
年
月
日
家庭 成员 情况
户籍性质 家庭住址 家庭
经济
状况 家庭人口总数
□ 农业
□ 非农业
主要收入来 源 邮编和联系 电话
主要劳动人数 □家庭经济困难残疾学生
家庭年收入 □独生子女 □双女户
□建立卡家庭经济困难学生 类别 □农村低保家庭学生
□农村特困供养（含孤儿、父母残疾等） □其它
申请 理由 申请人签名： 年 月 日
村委 会（居 委会） 意见
负责人签名：
〔公章〕
年
月
日
学校 评审 小组 意见
校长签名：
〔公章〕
年
月
日