维持性血液透析患者血管钙化特点及影响因素分析

㊃论著㊃
基金项目:桂林市科学研究与技术开发计划(2016012704-1)通信作者:周凡力,E m a i l :564021954@q q
.c o m 维持性血液透析患者血管钙化特点及影响因素分析
周凡力1,卢 岚1,房 娴1,龙 凯1,毛艳卿2,吴春霞1
(1.桂林市人民医院肾内科,广西桂林541002;2.桂林市第二人民医院肾内科,广西桂林541002
) 摘 要:目的 对维持性血液透析(MH D )患者血管钙化特点及影响因素进行探讨分析㊂方法 对126例MH D
患者的临床资料进行回顾性分析,其中血管钙化评分ȡ3分(中重度)52例,血管钙化评分<3分(轻度)74例,
分析影响血管钙化发生的相关因素㊂结果 两组性别㊁年龄㊁糖尿病㊁高血压史㊁成纤维细胞生长因子(F G F -23)㊁每日服用钙剂的剂量及校正血钙及钙磷乘积水平比较差异有统计学意义(P<0.05)
㊂年龄㊁透析龄㊁糖尿病及超敏C 反应蛋白(h s -C R P )是MH D 患者发生血管钙化的独立危险因素㊂结论 MH D 发生血管钙化较为普遍,性别㊁年龄㊁糖尿病史㊁高血压史㊁校正血钙㊁钙磷乘积均是影响血管钙化发生的因素㊂
关键词:肾透析;血管钙化;危险因素中图分类号:R 459.5 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)10-0858-03
d o i :10.3969/j
.i s s n .1004-583X.2017.10.008C h a r a c t e r i s t i c s a n d i n f l u e n c i n g f
a c t o r s o f v a s c u l a r c a l c i f i c a t i o n i nm a i n t e n a n c e h e m o d i a l y
s i s p a t i e n t s Z h o uF a n l i 1,L uL a n 1,F a n g X i a n 1,L o n g K a i 1,M a oY a n q i n g 2,W uC
h u n x i a 1
1.D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y ,G u i l i nP e o p l e 'sH o s p
i t a l ,K u i l i n 541002,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y ,G u i l i nS e c o n dP e o p l e 'sH o s p
i t a l ,K u i l i n 541002,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h o uF a n l i ,E m a i l :564021954@q q .
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e c t i v e T oi n v e s t i g a t et h ec h a r a c t e r i s t i c sa n di n
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i a l y s i s p a t i e n t s .M e t h o d s T h ec l i n i c a ld a t ao f126p a t i e n t sw i t h m a i n t e n a n c eh e m o d i a l y
s i sw e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d .T h e i n d e x e s o fm a i n t a i n i n g b l o o dd i a l y
s i s p a t i e n t sa n dt h ee f f e c t o f r i s kf a c t o r s f o rv a s c u l a r c a l c i f i c a t i o nw e r e a n a l y z e d .R e s u l t s T h e t w o g r o u p s s h o w e d s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n g e n d e r ,a g e ,d i a b e t e sm e l l i t u s ,h y p e r t e n s i v eh i s t o r y ,f i b r o b l a s t g r o w t hf a c t o r (F G F -23),d a i l y d
o s eo fc a l c i u m a n dc o r r e c t e ds e r u m c a l c i u m a n d m u l t i p l i c a t i o no f c a l c i u ma n d p h o s p h o r u s l e v e l s (P <0.05).A g e ,d i a l y s i s a g e ,d i a b e t e sm e l l i t u s a n dh i g hs e n s i t i v i t y
C -r e a c t i v e p r o t e i n (h s -C R P )w e r ei n d e p e n d e n tr i s kf a c t o r sf o rv a s c u l a rc a l c i f i c a t i o ni n p a t i e n t s w i t h m a i n t e n a n c e h e m o d i a l y s i s .C o n c l u s i o n T h e p a t i e n t s w i t hv a s c u l a rc a l c i f i c a t i o ni sc o mm o ni n h e m o d i a l y s i s ,a n d g e n d e r ,a g
e ,d i a b e t e sh i s t o r y ,h y p e r t e n s i o n ,c o r r e c t i o no
f c a l c i u m ,c a l c i u ma n d p h o s p
h o r u s p r o d u c t a r ea l l r i s kf a c t o r so f v a s c u l a r c a l c i f i c a t i o n .
K E Y W O R D S :r e n a l d i a l y
s i s ;v a s c u l a r c a l c i f i c a t i o n ;r i s k f a c t o r s 血管钙化是血管损伤㊁
高血压㊁动脉粥样硬化㊁慢性肾脏病(c h r o n i c k i d n e y d
i s e a s e ,C K D )等较为普遍共同存在的病理表现,其主要症状为血管壁的僵硬性增加,顺应性降低,容易引起心力衰竭㊁心肌缺血等情况发生,促进血栓的形成㊁斑块破裂,是心血管疾病高病死率的重要原因
[1-2
]㊂因此,对维持性血
液透析(MH D )心血管钙化的特点及影响因素进行分析以为临床对心血管钙化的防治提供有利依据具有重要的临床意义,本研究选取126例MH D 患者作为研究对象,对心血管钙化的特点及影响因素进行分析,以为临床对血管钙化的防治工作提供一些有
利依据,现报道如下㊂1 资料与方法
1.1 病例选择 2013年6月至2016年5月桂林市人民医院接受MH D 治疗且至少6个月的终末期肾病患者126例,男71例,女55例,平均年龄(49ʃ24)岁,以血管钙化评分进行分组,其中血管钙化评分ȡ3分(中重度)52例,血管钙化评分<3分(轻度)74例㊂排除标准:①预计生存期<6个月;
急性肾损伤㊁活动性炎症性疾病㊁甲状旁腺切除或确诊的恶性肿瘤患者;②不能进行动脉血管钙化检测操作或结果不可靠的患者,如心律失常㊁心脏支架植入术截肢或严重的周围血管病变等;③其他影响到体内钙状态及软组织钙化的伴随疾病(如肉瘤样结节病变㊁多发性骨髓瘤㊁H I V 淀粉样变性和原发性甲状旁腺疾病
㊃
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等;④妊娠㊁哺乳期妇女或计划未来6个月内怀孕的育龄妇女㊂本研究获得医院伦理委员会批准,所有患者签署知情同意书㊂
1.2 方法 所有患者每次血透采用聚砜膜透析器
及碳酸氢盐透析液,透析液流量500m l /m i n ,血流量250m l /m i n
,透析频率3次/周,每次4小时㊂将患者的基本资料进行记录,对患者临床资料进行回顾性分析,主要包括性别㊁年龄㊁身高㊁体重㊁疾病史㊁透析龄㊁透析频率㊁1天尿量㊁
服用钙剂量㊂1.3 观察指标 检测患者血红蛋白㊁
血清钙㊁血清磷㊁血清全段甲状旁腺素(i P T H )㊁25-O H V i t D ㊁血糖㊁高密度脂蛋白胆固醇(H D L -C )㊁低密度脂蛋白胆固醇(L D L -C )㊁胆固醇(T C )㊁甘油三酯(T G )
㊁超敏C 反应蛋白(h s -C R P )㊁血清白蛋白㊁铁蛋白㊁碱性磷酸酶㊁尿素㊁尿酸㊁血清肌酐㊁透析液钙浓度㊁残余肾功能(腹膜透析患者),记录透析龄㊁透析频率和模式㊁透析膜类型㊂
1.4 血管钙化评分 通过X 线对患者双手正位片㊁
腹部侧位平片㊁骨盆正位片进行检查,对桡动脉㊁腹主动脉㊁股动脉㊁髂动脉及手指动脉的钙化情况并进行评分㊂检查腹主动脉钙化情况,对血管钙化进行评分,血管钙化评分主要是将双手正位片㊁骨盆正位
片分为8个部位,1个部位发生钙化就计1分,共8分[1
]㊂2009年改善全球肾脏病预后组织(K D I G O )
推荐使用侧位腹部X 线片检测C K D 3~5期患者是
否存在血管钙化,并以此代替以C T 为基础的检测方法㊂临床上以电子束C T (E B C T )和多层螺旋C T
(M S C T )
结果为检测血管钙化的金标准,但在基层和乡村医院难以普及C T 检测;X 线片检测血管钙化
的优势是方法简便㊁价格低廉[
3]
㊂MH D 患者腹主动脉钙化和冠状动脉钙化之间存在相关性,应用腹部侧位平片对腹主动脉钙化情况进行评分可以较好地预估冠状动脉的钙化程度[
4
]㊂1.5 统计学方法 应用S P S S19.0进行统计学处
理,计量资料以均数ʃ标准差(x -ʃs )表示,采用成组设计t 检验,计数资料采用百分比表示,采用χ2
检验;以P <0.05为差异具有统计学意义㊂2 结 果
2.1 临床资料 两组性别㊁年龄㊁糖尿病史㊁高血压史㊁成纤维细胞生长因子(F G F )-23㊁24小时尿量㊁透析龄㊁每日服用钙剂的剂量㊁校正血钙及钙磷乘积水
平㊁F G F -23㊁25-O H V i tD 及h s -C R P 比较差异有统计学意义(P <0.05
)㊂见表1㊂表1 两组临床资料比较
组别例数性别[例]男女
年龄ȡ60岁
[例(%)]糖尿病史
[例(%)
]高血压2级以上[例(%)]24小时尿量ȡ
20m l [例(%)]透析龄(月)
服用钙剂
(g
/d )服用活性V i t D
(μg /d )血白蛋白
(g
/L )中重度组52322037(71.2)23(44.2)
21(40.4)
11(21.2)
68.76ʃ20.590.99ʃ0.120.16ʃ0.0440.18ʃ0.42轻度组 74
31
43
37(50.0)9(12.2)12(16.2)29(39.2)50.64ʃ17.67
0.71ʃ0.080.17ʃ0.0540.24ʃ0.35t /χ2
值
5.357
10.056
24.154
14.041
7.358
5.29115.7181.1940.871P 值
0.020
0.001
0.000
0.000
0.006
0.000
0.000
0.233
0.385组别例数校正血钙(mm o l /L )
血磷(mm o l /L )钙磷乘积(m g 2/d l 2)中位i P T H (p g /m l )血肌酐(μ
m o l /L )碱性磷酸酶(U /L )F G F -23
(p g
/m l )25-OH V i tD
h s -C R P (m g /L )中重度组522.28ʃ0.021.55ʃ0.0547.52ʃ1.87225.62ʃ12.78809.24ʃ33.89105.04ʃ10.4697.84ʃ13.6915.34ʃ4.922.02ʃ0.94轻度组
74
2.21ʃ0.031.54ʃ0.0342.14ʃ1.1724
3.18ʃ13.15801.63ʃ32.14101.26ʃ11.2358.23ʃ6.3120.72ʃ9.242.65ʃ1.01t 值
14.681.40019.8460.9841.2791.91321.8323.8313.546P 值
0.000
0.164
0.000
0.347
0.203
0.058
0.000
0.000
0.000
2.2 L o g
i s t i c 回归分析 以血管钙化为因变量,以性别㊁年龄㊁透析龄㊁糖尿病史㊁高血压史㊁h s -C R P ㊁F G F -23㊁
每日服用钙剂的剂量及校正血钙及钙磷乘积水平为自变量进行回归分析㊂结果显示年龄㊁透析龄㊁糖尿病及h s -C R P 是MH D 患者发生血管钙化的独立危险因素(P <0.05
)㊂见表2㊂表2 L o g
i s t i c 回归分析变量回归系数标准误W a l d
χ2
值
P 值O R 值
95%C I
下限
上限
年龄0.1391.1840.017<0.051.151.051.27透析龄0.1131.1530.010<0.051.121.061.20糖尿病0.1911.2190.024<0.051.211.121.27h s -C R P 1.200
4.4800.072<0.053.32
1.52
7.26
3 讨 论血液透析作为C K D 治疗的有效手段,降低了终末期肾脏病患者病死的风险,使尿毒症患者的生活质量及生存率得到显著提高,但MH D 常会引起心血管
疾病的发生,有研究显示,其引发心血管疾病的概率为正常人的20~30倍,约50%的尿毒症患者均是死于心血管疾病,是导致尿毒症死亡最主要的原因[
5-6]
㊂由于慢性肾衰竭患者钙磷代谢紊乱情况普遍存在,而甲状旁腺功能亢进㊁骨代谢异常等情况便是由长期的钙磷代谢紊乱所引起,发生该类情况后会逐渐形成转移性钙化,进而更容易致心脑血管疾病发生,对患者
生活造成严重影响,甚至危及患者生命[
7
]㊂㊃
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血管钙化主要表现为血管壁的僵硬性增加,顺应性降低,可逐步发展致心力衰竭㊁心肌缺血等情况,促进血栓的形成㊁斑块破裂,是心血管疾病高病死率的重要原因[8-9]㊂钙磷代谢紊乱是导致MH D患者血管钙化的危险因素[10],而本研究显示,血管钙化评分ȡ3分患者服用钙剂㊁钙磷乘积等均与血管钙化评分< 3分患者差异有统计学意义㊂本研究显示,服用钙剂的剂量㊁血磷及钙磷乘积均与F G F-23呈正相关㊂目前诸多研究显示,F G F-23与MH D患者心血管事件的发生密切相关,其浓度升高会增加心血管事件的发生率[11]㊂而本研究也发现其与血管钙化呈正相关, l o g i s t i c回归分析发现,F G F-23水平升高是MH D患者发生血管钙化的主要危险因素㊂男性㊁老年及糖尿病是MH D患者发生血管钙化公认的危险因素[12],男性发生中重度血管钙化的概率比女性更大,年龄60岁及以上的患者中重度血管钙化发生率比60岁以下患者更高,糖尿病患者发生率又明显高于非糖尿病患者,印证了该结论,同时服用钙剂剂量㊁校正血钙㊁钙磷乘积及血清F G F-23也是危险因素㊂
传统观念中血管钙化是一种不可逆的终末过程,随着医疗技术的发展,不断有研究表明血管钙化是一个可治疗㊁预防的过程,因此对影响血管钙化的危险因素进行分析以利于临床对血管钙化进行防治具有重要的意义[13-14]㊂从以下几个方面干预可减缓心血管钙化发生[15-16]:①降磷治疗:在保证足够蛋白质摄入的情况下进行限磷饮食;给予患者充分透析;服用磷结合剂,包括不含钙和含钙磷结合剂,如碳酸镧㊁司维拉姆和碳酸钙㊁醋酸钙等,均能够有效降低血磷,使继发性甲状旁腺功能亢进得到改善,但需要考虑含钙制剂会导致血钙增高,引起转移性钙化可能㊂②钙敏感受体激动剂治疗㊂西那卡塞作为第一个被批准的钙敏感受体激动剂,其能够使甲状旁腺中的钙受体被激活,使P T H分泌减少,有效降低患者血钙㊁血磷㊁甲状旁腺素,同时还能减轻血管钙化的发展㊂③采用维生素D受体激动剂治疗,维生素D受体激动剂能够治疗继发性甲状旁腺功能亢进,对血管钙化有着间接抑制作用,但可引起高磷血症㊁高钙血症㊁无动力性骨病,进而导致血管钙化发生㊂非选择性维生素D 受体激动剂能够选择性作用于甲状旁腺的维生素D 受体,不会对肠道钙吸收造成影响,无明显升高血磷和血钙作用,能够使心血管事件减少㊂另外,焦磷酸盐治疗,补充维生素K,硫代硫酸钠治疗和自身破骨细胞疗法等还处于初步研究阶段,尚未有临床确切疗效㊂
综上所述,MH D患者中血管钙化情况十分普遍,其导致的心血管疾病后果严重,临床应根据各个影响因素进行防治,使MH D患者血管钙化发生率有效降低,提高患者生活质量,延长寿命㊂
参考文献:
[1]贾凤玉,徐斌,龚德华,等.维持性血液透析患者心血管钙化的
发生率及分布特点[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2014,23
(5):401-406.
[2] L e eC T,C h u aS,H s uC Y,e ta l.B i o m a r k e r sa s s o c i a t e d w i t h
v a s c u l a r a n d v a l v u l a r c a l c i f i c a t i o n i n c h r o n i c h e m o d i a l y s i s p a t i e n t s[J].D i sM a r k e r s,2013,34(4):229-235.
[3]刘成竹,朱凤鸣,刘蔚,等.腰椎侧位X线片评估维持性血液透
析患者腹主动脉钙化的研究[J].内科急危重症杂志,2014,20
(5):315-317.
[4]蔡宏,严玉澄,陆任华,等.腹主动脉钙化评分可预估血液透析
患者的冠状动脉钙化程度[J].中国血液净化,2013,12(4):189-194.
[5]李开龙,陈菁,詹俊,等.维持性血液透析患者外周血成纤维细
胞生长因子23水平与血管钙化关系的研究[J].中国血液净
化,2011,10(2):59-61.
[6] O'B r i e n J A,L a h u eB J,C a r oJ J,e ta l.T h ee m e r g i n g i n f e c t i o u s
c h a l l e n g e o f c l o s t r i
d i u m d i f f i c i l e-a s s o c i a t
e d d i s e a s e i n
M a s s a c h u s e t t sh o s p i t a l s:c l i n i c a la n d e c o n o m i cc o n s e q u e n c e s
[J].I n f e c tC o n t r o lH o s p E p i d e m i o l,2007,28(11):1219-1227.
[7]赵文静,褚以德,王宁宁,等.血清成纤维细胞生长因子23在维
持性血液透析患者血管钙化中作用的研究进展[J].山东医药, 2016,56(37):104-106.
[8]陈忠辉,何静.维持性血液透析患者血管钙化相关因素研究
[J].蚌埠医学院学报,2016,41(9):1207-1210.
[9]陈天新,刘毅,郑尘非,等.慢性肾衰竭维持血透患者心血管钙
化相关因素的分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2004,5(7): 422-423.
[10]文杨,夏运风,甘华,等.维持性血液透析患者血管钙化防治
[J].中国血液净化,2016,15(5):263-265.
[11]徐丰博,孙懿,王银娜,等.心脏瓣膜钙化预测血液透析患者冠
状动脉钙化的研究[J].中国血液净化,2015,14(7):422-424.
[12]廖琳,路建饶,王新华,等.血液透析患者钙磷代谢和血管钙化
及其危险因素[J].中国综合临床,2014,30(5):453-457. [13]高波,魏丛军,刘昌华,等.低钙透析液对血液透析患者冠状动
脉血管钙化的影响[J].实用临床医药杂志,2009,13(23):77-
78.
[14]徐利鸳,刘毅,吴秀娟,等.维持性血液透析患者外周血F G F-23
水平与血管钙化相关性研究[J].中国中西医结合肾病杂志, 2012,13(4):323-326.
[15]印荻,章旭.慢性肾脏病血管钙化治疗新进展[J].中国血液净
化,2014,13(9):650-653.
[16]黄雯,陈燊.慢性肾脏病患者血管钙化的治疗[J].中国血液净
化,2010,9(5):239-241.
收稿日期:2017-05-16编辑:王秋红
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