内科主治医师考试呼吸内科相关测试题

★解题：①阻塞性通气障碍的特点是以
流速降低为主（FEV1/FVC％小于
70％）；
限制性通气功能障碍的特点是以肺容
量减小为主（VC降低）。

【FEV1第1
秒用力呼气容积；FVC用力肺活量】
②“流速降低”可以派生出“时间肺活
量”、“第1秒用力呼吸容积”、“残气量
/肺总量”等答案项。

③肺间质疾病可由药物或自身免疫疾
病引起，表现为限制性通气功能障碍，
弥散功能较早受到影响，可作为早期诊
断指标。

主要症状是慢性、进行性呼吸
困难，两肺底可闻及吸气相高调的湿啰
音。

2、内因：
植物神经功能失调：副交感神经亢进
（老婆在家比较亢进），气道反应性增
高；
呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA
减少
二、病理：早期为小气道功能异常，什
么异常？一大一低：即闭合容（CV）
积大，动态肺适应性降低。

（1）早期小气道（内径<2mm）异常，
大气道指标如FEV1、最大通气量、最
大呼吸中期流速正常；
（2）感染造成急性发作；
（3）晚期，气道阻力成为不可逆，通
气持续异常。

三、临床表现及检查（掌握）
（1）症状：慢性（10～20年）反复
发作咳、痰、喘。

急性加重的主要原因
是呼吸道感染。

急性发作的特点：细菌
感染时咳黄色脓性痰。

喘息型慢支有支
气管痉挛，可出现喘息，常伴有哮鸣音。

（最常治病的革兰阴性杆菌——流感
嗜血杆菌）。

黄
色脓性痰
并发症：
肺源性心脏病。

（2）体征：早期多无异常体征。

急性
发作期肺底啰音，咳嗽消失。

喘息型慢
支可听到哮鸣音，不易消失。

（3）分型：单纯型（咳嗽、咳痰）和
喘息型（还伴喘息、哮鸣音）；
分期：急性发作期（1周内）；慢性迁
延期（1个月以上）；临床缓解期（维
持2个月以上）。

并发症：①阻塞性肺气肿（最常见）：
出现呼吸困难，桶状胸；②支气管肺炎：
发热，白细胞增多；③支气管扩张。

【慢
支最常见的并发症是阻塞性肺气肿，阻
塞性肺气肿最常见的病因是慢性支气
管炎】
③X线检查：肺纹理增粗紊乱。

④呼吸功能检查：早期无异常。

如有小
气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线
在75％和50％肺容量时，流量明显降
低。

频率依赖性肺顺应性最敏感。

四、诊断：依据咳嗽、咳痰，或伴有喘
息，每年发作至少3个月，并连续2
年以上，并排除其他心肺疾患，可诊断
为慢性支气管炎“3+2=慢支”。

不足3
个月，但X线、肺功能有有明确客观
依据也可诊断。

肺气肿：桶状胸+两肺透亮度增加。

鉴别诊断（记忆：相鉴别的疾病“爱惜
阔小姐”：“爱”——肺癌“惜”——
矽肺及其他尘肺“阔”——支气管扩
张“小”——支气管哮喘“姐”——
肺结核）
（1）支气管哮喘：幼年或青年起病，
有家族史或过敏史，无慢性咳嗽、咳痰
史，特点发作性喘息，两肺满布哮鸣音，
缓解后无症状；喘息型慢支，多中老年
人，慢性咳嗽、咳痰史，治疗后肺部仍
可听到哮鸣音。

（2）支气管扩张：咳大量脓痰，常反
复咯血，杵状指（趾），下肺固定性湿
罗音，X线卷发征，高分辨CT确证。

（3）肺结核：低热、盗汗、乏力、消
2、细支气管狭窄，逐渐加重的呼吸困
难。

3、反复肺部感染和慢性炎症，形成肺
大泡。

4、酶系统改变：α1-抗胰蛋白酶缺乏
或减少。

☞只要题目一提到异常，都是
指低的。

适用于其他病。

二、病理生理：呼吸功能主要表现为残
气容积增加。

三、临床表现：出现桶状胸或者两肺透
亮度增加或者RV/TLC（残气容积/肺
总量）>40%(最有价值)，触觉语颤减
弱，叩诊过清音，听诊心音遥远。

☞题目中出现桶状胸时提示出现肺气
肿。

病理分型：小叶中央型（最常见，扩张
细支气管）、全小叶型（扩张肺泡）、混
合型；
临床分型：a型：气肿型（红喘型）、b
型：支气管炎型（紫肿型）、c型：混
合型。

红喘型的阻塞性肺气肿的特点是
咳嗽轻；紫肿型阻塞性肺气肿的特点是
多发生肺心病伴心衰；
a型：气肿型（红喘型）：杨振宁大爷
爱穿红衣服，不穿紫衣服，性功能正常。

杨振宁大爷（老年人）爱（a）穿红（红
喘）衣服，不穿紫衣服（无紫绀）心功
能正常（氧分压，二氧化碳分压正常）。

b型：支气管炎性（紫肿型）
四、辅助检查：慢支并发肺气肿的X
线表现：（慢支）肺纹理增粗紊乱。

（肺
气肿）肋间隙增宽，两肺野透亮度增加。

☞题目中出现提示两肺野透亮度增加
出现肺气肿。

呼吸功能检查：
慢支：（检查呼吸功能最敏感的指标）
FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积/用力
肺活量)<70%（正常值为80%），该值
能表明气流受限程度但不能确定是肺
气肿，同时也是诊断COPD最有价值
的检查（没有气流阻塞的慢支或肺气肿
不属于COPD）。

肺气肿：（可以诊断肺气肿的指标）
RV/TLC（残气容积/肺总量）>40%。

☞题目中出现以下三个关键名词中的
一个即可诊断为肺气肿：
1.桶状胸；
2.两肺透亮度增加；
3. RV/TLC（残气容积/肺总
量）>40%。

诊断肺气肿最有价值的是横膈低平和
胸骨后间歇增宽。

五、治疗目的是改善呼吸功能。

六、并发症：①自发性气胸：剧烈咳嗽
后，突然加重的呼吸困难，伴胸痛和发
绀，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失；②
肺部急性感染（病原体为肺炎链球菌）；
③慢性肺心病。

七、鉴别：1.支气管哮喘：反复发作性
伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。

2.支
扩：慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血，
固定湿啰音，杵状指（趾）。

X线卷发
状。

3.肺结核：结核中毒症状。

4.肺癌：
刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变，
反复发生或持续痰中带血。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）
★肺部听诊知识点
一、概述：COPD的最大特点：不完
全性可逆（治疗后不能完全缓解）的气
流受限；支气管哮喘是完全可逆的，两
（一）病因：不明，危险因素均归因于
遗传与环境共同作用的结果。

环境因
素：吸烟为重要的发病因素，10%-20%
发病；其他因素还包括：职业粉尘或化
学物质、室内外空气污染；呼吸道感染
是COPD急性发作的重要因素；社会
经济地位与COPD发病具有负相关关
系。

个体易患因素：COPD易患性还
与多基因遗传有关，目前唯一肯定的是
与α1-抗胰蛋白酶缺乏有关。

气道高反
应性者和肺发育或生长不良者易罹患
COPD。

（二）发病机制：
1.气道炎症：多种细胞参与COPD的
气道炎症，中性粒细胞是主要的效应细
胞。

淋巴细胞中CD8细胞明显参与气
道炎症。

2.氧化应激：香烟烟雾可产生氧自由基
对肺组织的造成不利影响。

3.蛋白酶/抗蛋白酶失衡：蛋白酶引起
弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原
因，并且为不可逆损害。

4.肺气肿：常有肺大泡形成。

呼吸功能
表现为残气容积增加；大、小气道气流
阻塞；以及因肺毛细血管损害导致弥散
面积减少与通气/血流比例失调（低氧
血症主要原因），发生不同程度的低氧
血症引起肺换气功能障碍。

由于通气与
换气功能障碍可致缺氧和二氧化碳潴
留，而出现呼吸衰竭。

二、病理和病理生理（掌握）
COPD的病理表现存在于中央气
道、外周气道、肺实质和肺血管。

包括
慢性炎症以及反复损伤修复引起的支
气管结构改变。

肺气肿的病理改变可见
肺过度膨胀，弹性减退。

按累积肺小叶
选：第1秒用力呼气量；⑵评价气道阻塞可逆性试验：支气管舒张试验；⑶反映肺功能损害的最终综合性指标：动脉血气分析。

五、临床表现 ①慢性咳嗽咳痰；②气短或呼吸困难是COPD 的标志性症状；③喘息和胸闷。

④桶状胸、肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

两肺呼吸音减弱。

六、诊断及严重程度分级
①不完全可逆的气道受阻是诊断COPD 的必备条件。

吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC ＜70％及
FEV1＜80％预计值，可确定为“不完全可逆性气流受阻”。

可明确诊断COPD 。

②少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅FEV1/FVC ＜70％、FEV1≥80％预计值，在排除其他疾病后，可诊断为COPD.
③根据FEV1/FVC 、FEV1％预计值和语颤增加：实变，梗死，空洞。

语颤减弱：气多，水多，厚了，堵了。

支气管哮喘
一、复习要点：
支气管哮喘是一种气道慢性炎症（本质），易感者对各种激发因子具有气道高反应性，★释放生物活性物质的细胞是胞，
▲病例题：①青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘； ②中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or 痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌
③老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭——PaO2<60mmHg Ⅰ型呼衰；PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmH g Ⅱ型呼衰；pH<7.35 酸中毒；pH>7.35 碱中毒；
慢性呼吸系统病史+意识障碍（精神异
支气管哮喘分型：
（1）外源性支气管哮喘，多属于第Ⅰ型或速发型变态反应； A 常有家族及个人过敏史；B 季节性明显；C 缓解期肺哮鸣音消失；D 多在少年，儿童时发病；E 发作期间血清IgE 水平增加。

（2）内源性支气管哮喘，是感染性哮喘。

A 少有家族过敏史；B 常终年发作；C 发作缓解后肺部听诊亦常有哮鸣音；D 痰常为脓性；E 发作期间血清IgE 水平常正常或偏低。

--代谢性酸中毒
4、PEF 及变异率测定：PEF 可反映气道通气功能的变化。

若昼夜PEF 变异率≥20％为气道气流受限可逆。

5、肺功能检查。

★本病特殊：①一般情况下：PaO2降低，PaCO2有时不升高，反而降低；②若PaCO2↑时提示病情危重。

支气管哮喘病人急性发作时，PaCO 2增高表示病情严重，PaCo 2 >50mmHg 是通气不足的可靠指标。

6、阵发性晨间咳嗽，伴胸闷、憋气，双肺偶闻哮鸣音，病前有上感史，闻刺激气味引起咳嗽，诊断最有价值的检查是支气管高反应性测定。

7、春季发作喘息。

花粉、螨抗原皮肤试验阳性，为探究病因最有帮助的检查血清特异性IgE 抗体测定。

五、诊断
1、临床症状不典型者，至少应有下列三项的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；日内变异率或昼夜PEF 波动率≥20％。

2、支气管哮喘分急性发作期和非急性发作期（慢性持续期） 急性发作期分度（列几项做题常用的指
1、 考试时判断酸碱失调类型的常见
2、临表：呼吸困难（最早出现）、精神神经（精神错乱），发绀（缺氧的典型表现），消化泌尿（上消化道出血）。

3、治疗：
（1）保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措施。

（2）氧疗：吸入氧浓度=24+4×氧流量（L/min ）
Ⅰ型呼衰主要是氧合功能障碍而通气功能正常，需高浓度（>35%）。

原因：给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起CO2潴留；
对于伴有高碳酸血症的急性呼衰（Ⅱ型呼衰），需持续低浓度吸氧（<35%）。

原因：二氧化碳储留严重，只能低氧刺激。

注：Ⅰ型呼衰高浓度吸氧但是未见效果，多是由于传说中的肺动静脉分流。

（3）增加通气量、改善CO2潴留：绝对禁止使用抑制呼吸的药物，如可待因。

四、慢性呼衰
1、最常见的病因为COPD 。

2、临床表现：呼困、神经症状（慢性呼衰伴CO2潴留时，随PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象）没有发绀和消化泌尿症状。

3、治疗：氧疗（持续低流量）、机械通气、抗感染、呼吸兴奋剂、纠正酸碱平衡失调（纠正呼酸的同时，应注意同时纠正潜在的代碱，通畅给予患者盐酸精氨酸和补充氯化钾） ①呼吸兴奋剂（尼可刹米、洛贝林和多沙普伦）使用原则：必须保持呼吸道通畅，呼吸肌功能正常，不可突然停药，适用于中枢抑制为主、通气量不足引起的呼衰。

肺换气功能障碍的不宜使用，脑缺氧、脑水肿未纠正而出现频繁抽搐慎用。

②机械通气（呼吸机使用）指证：意识障碍，并发肺性脑病；呼吸频率≥35次/分；积极氧疗后（吸氧无效果），
、肺、心功能代偿期：
（1）P2亢进或写成P 2>A 2（肺动 脉高压引起），三尖瓣区出现收 缩期杂音，
（2）剑突下见明显心脏搏动（说明右心室肥厚或扩大）。

2、肺、心功能失代偿期：右心衰（全身瘀血、水肿、腹水）、呼衰（发绀）。

判断慢性肺心病心力衰竭最有意义的是静脉压明显升高。

★知识点：⑴剑突下心脏抬举样搏动—右心室肥大；⑵肺动脉瓣区P2亢进—肺动脉高压；
⑶心脏相对浊音界缩小或叩不出—慢性阻塞性肺气肿；⑷肝颈静脉回流征阳性—右心衰。

⑸提示右心室肥大：剑突下心脏搏动；P2亢进；三尖瓣出现收缩期杂音；心浊音界向左扩大。

五、辅助检查★（常考点）
（1“双边”影。

（2）ECG （常考点）：1、电轴右偏；
2、重度顺钟向转位；R V1+S v5≥1.05mV ；
3、肺型P 波，P 波高而尖。

（口诀：肺型P 波高而尖，顺钟向转位轴右偏）。

右心室肥大—v1、v2 R/S>1；右心房扩大—肺型P 波。

六、并发症（记忆：肺脑酸碱心失常 休克出血DIC ）：
（1）肺性脑病：最常见的并发症，慢性肺心病死亡的首要原因；检查：首选血气分析。

最主要原因是PaCO2升高，治疗最主要措施是机械通气。

（2）心律失常：多表现为房性期前收。

①肝大＋双下肢水肿=右心衰
②儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎
③高热、咳嗽+气急、发绀、休克死亡（中毒性休克）+病理肺泡内红、白细胞渗出；肺泡壁完整＝肺炎球菌肺炎。

★概述：肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症。

病因分类：细菌性肺炎最常见，约占80%，包括需氧革兰阳性球菌、需氧革兰阴性菌及厌氧菌感染。

近年来，肺炎球菌肺炎比例下降，革兰阴性杆菌、非典型病原菌增加。

在革兰阳性球菌肺炎中，金葡菌在院内肺部感染中显著增加。

其他的肺炎病原还包括病毒（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等，SARS 病毒、禽流感病毒等）、支原体、衣原体、立克次体、真菌（念珠菌、隐球菌、曲菌等）、原虫、寄生虫等。

非感染性肺炎：如放射性肺炎、过敏性肺炎。

③糖皮质激素疗效不肯定。

如全身毒性症状严重、大量胸水，可在抗结核药
加用泼尼松。

糖皮质激素
2、脓胸(慢性脓胸纵膈向患侧移位。

) 急性抗感染治疗，全身及胸腔内给药；反复抽脓和闭式引流。

慢性考虑外科胸膜剥脱术。

3、恶性胸腔积液
反复抽液，向胸腔注入抗肿瘤药物和少量糖皮质激素；外科胸膜固定术。

气胸
1、病因：基础肺病变包括慢阻肺及肺结核（最常见）、肺癌、肺脓肿、尘肺、肺大泡等。

2、诱因：胸内压增高的因素，如咳嗽、喷嚏、大笑、用力过猛、航空、潜水作业等。

3、一些常考的数据
积气量少于该侧胸腔容量的20％，不穿刺抽气。

积气量占该侧胸腔容量的20％时需进行治疗。

积气量多时，可每日或隔日抽气一次，每次小于1L。

气胸穿刺抽气点在患侧胸锁骨中线第2肋间。

胸腔积液的穿刺抽液点在腋前线5肋间、腋中线6～7肋间、腋后线或肩胛线7～8肋间。

胸腔积液穿刺抽液每周可2～3次，首次抽液＜700ml，以后每次抽液量＜1000ml
气胸行闭式引流，插管部位多在锁骨中线外侧第2肋间或腋前线4～5肋间。