重型颅脑创伤的规范化救治

重型颅脑创伤的规范化救治
在全球，降低重型颅脑创伤（severe traumatic brain injury，sTBI）的高致残率和高致死率一直是医学界努力攻克的方向。

我国幅员辽阔，地域、经济、文化及理念的不同导致sTBI的临床救治差异很大，特别是对部分区县级以下的创伤中心，sTBI的救治仍有很大的提升空间。

为规范护理和指导治疗，美国脑创伤基金会（Brain Trauma Foundation，BTF）2016年发布了最新的sTBI治疗指南，即《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》。

随即，《中华神经外科杂志》等信息平台于2017年相继发布了对新指南的相关解读。

本文结合新指南和作者30余年对sTBI临床管理的经验和教训，重点阐述临床医生在整个sTBI医疗管理中遇到的实际问题和采取的具体措施，目的是推动和促进我国sTBI医疗管理的规范化。

一、院前管理
1. 诊断和分类：现场救护人员的病史收集对确定sTBI的发病机制和预测严重程度非常重要。

sTBI定义为有明确外伤病史，格拉斯哥昏迷评分（GCS）<9分。

医生应在患者复苏后，未用任何镇静药或麻醉药之前，对每例患者进行GCS评分，随着时间推移，定期判断病情的变化。

在这个阶段，要求尽可能地将sTBI患者直接送往具有CT和颅内压（intraeranial pressure，ICP）监测技术的医院，同时要考虑就近救治的原则。

一项对超过5000例sTBI患者进行的回顾性研究结果显示，被送往专业创伤中心患者的病死率显著降低，且可明显改善患者的预后。

另外，通过对美国国家创伤数据库2007-2009年51000例sTBI患者的资料分析显示，相对于直接被送到高级别创伤中心（3级）救治者比送往1级或2级创伤中心救治者的死、残率明显降低。

因此，对sTBI患者院前的准确分类和就近快速转运至具有救治能力的创伤中心对患者的预后非常重要。

2. 院前急救：（1）气道管理：对于sTBI患者，应持续监测血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2），对于GCS<9分、无法正常通气和（或）通过给氧不能校正的SpO2<90％的sTBI患者需建立“安全气道”。

1项纳入1000例sTBI患者的回顾性研究和1项纳入312例sTBI患者的前瞻性研究结果均显示，院前气管插管者的生存率和神经功能预后分级要明显高于未建立安全气道者。

但是，另1项对15000例sTBI患者的回顾性研究显示，院前的气管插管并未能明显改善患者的预后。

笔者认为，这些结果的差异可能与sTBI患者常合并脊柱损伤、单独GCS评价的局限性、镇静药的使用及通气技术的差异等因素有关。

因此，若运输时间较短，且患者有自主呼吸，气管插管并不是首选，建议尽量通过面罩或鼻咽管辅助通气。

（2）呼吸管理：呼气末CO2分压（end-tidal carbon dioxide，ETCO2）应保持在35-40mmHg（1mmHg=0.133kPa），如果出现脑疝的临床症状，可临时轻度过度换气（ETCO2：28-35mmHg），直到脑疝症状缓解
或到达医院急诊。

（3）血压管理：对于成年人，应维持收缩压≥100mmHg；对于儿童，收缩压应保持>170mmHg+年龄×2。

低血压患者应快速输注等渗液进行治疗。

而BTF院前指南建议给予低血压sTBI患者高渗液体治疗；对于≤12个月龄的婴儿，建议目标收缩压>60mmHg。

临床医生要尤其注意在损伤后的第1个6h避免患者发生低血压，大量的研究证实，即使轻微的血压下降也与预后不良明显有关。

二、急诊处置
急诊室诊疗工作的重点是确保大脑的灌注和预防或治疗脑疝。

除了监测SpO2和心电图外，CO2浓度监测对脑复苏有重要的指导意义。

对于GCS<9分、SpO2<90％的患者需紧急行气管插管，保证气道通畅。

意识障碍进行性加重和严重脑创伤也是气管插管的指征。

对于多发伤患者的救治，止血是首要任务。

氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）是一种抗纤维蛋白溶解药，其可以在重大创伤中防止失血过多。

前期抗纤溶治疗严重出血临床随机研究（CRASH-2）试验显示，TXA可明显降低患者的病死率，且不增加血管闭塞的风险，但若在损伤3h以后使用可能是有害的。

1. 凝血障碍管理：凝血障碍在sTBI患者中的发生率达40％-50％，组织因子的释放是凝血障碍的主要机制。

高龄、低血压、低GCS、创伤严重程度评分（injury severity score，ISS）增高、简易创伤评分
（abbreviated injury scale，AIS）增高、脑部穿透伤等均与凝血障碍密切相关，抗血小板聚集和抗凝等药物也明显影响凝血状况。

因此，凝血酶原时间/国际标准化比值/部分凝血活酶时间、血小板计数及纤维蛋白原水平应该列为急诊室常规的检测项目，必要时行血栓弹力图检查，因为血栓弹力图具有实时、快速、全面反应凝血功能的特点。

针对服用华法林的患者，已经证明血浆活化纯化因子浓缩物能够比维生素K或新鲜冷冻血浆更快地逆转华法林所致的凝血功能障碍。

针对服用抗血小板聚集药物（如氯吡格雷、阿司匹林）的患者，血小板输注止血效果证据不确定，对于肾功能不全者，使用去氨加压素可以暂时改善血小板的功能。

快速逆转凝血障碍并防止出血恶化是改善患者预后的重要因素。

2. 影像学检查：当前，头颅CT检查仍是急诊室中sTBI患者首选的检查方式。

CT可以快速明确出血的部位和性质，判定病情，指导治疗。

急性出血在CT影像中呈现高密度，但是在某些凝血功能障碍、贫血或损伤时间短的患者中，CT可以呈现等密度或低密度。

对于钝挫伤，CT可以显示高密度、低密度或“胡椒盐”征。

另外，在sTBI患者中，约10％以上的患者合并有颈椎损伤，需行颈椎CT检查，在脊柱相对稳定且病情允许时再行磁共振成像。

有证据显示，弥散张量成像（DTI）有可能成为预测长期认知功能的新技术。

在一些头颈部血管损伤患者中，包括：穿透伤、静脉窦破裂、不能用头部CT扫描来解释的神经功能缺损、特定颈部损伤（严重屈伸损伤或穿过横突孔的骨折）、颞骨岩部的骨折、Lefort II或III
型面部骨折、动脉瘤破裂等，要重视通过CT血管成像或MR血管成像来明确诊断。

三、手术管理
sTBI患者行去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）或血肿清除术需考虑多方面因素，国内外已有相关的指南和共识。

综合考虑，我们建议，对于发生弥漫性颅脑损伤的sTBI患者，伤后1h内，
ICP>30mmHg、持续超过15min，结合患者的脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）和临床表现，应积极准备行DC手术，且建议行大骨瓣开颅减压（骨瓣不小于12cm×15cm或直径不小于15cm），其比小骨瓣减压术在减少病死率和改善结局方面效果更佳。

通常，轴外（硬膜外或硬膜下）出血或血肿块厚度>1cm、中线移位>5mm、穿透性损伤或难治性颅内高压均为手术指征。

脑内血肿体积>50ml或直径>3cm，尤其是伴有压迫效应时，应考虑为手术指征。

另外，后颅窝损伤可能使脑干受压导致梗阻性脑积水，凹陷性颅骨骨折、开放性或复合性颅骨骨折，这些通常需手术修复。

对于重要的静脉窦上方发生的凹陷性骨折也需要考虑手术治疗。

尽管DC对患者预后的影响仍在研究之中，但强有力的证据证实DC 可有效控制患者的ICP，并缩短入住神经重症监护室（NICU）的天数，但是否能降低患者病死率和改善神经功能预后仍需要更多的证据证实。

四、sTBI的救治
1. 神经功能监护：对于神经重症患者的监测趋势是主张采用多模态监测。

对于sTBI患者，在监测基本生命体征的基础上，首选ICP和CPP监测。

美国神经重症监护学会和欧洲重症监护学会已达成共识，使用多种监控技术可能有助于补充临床检查，特别是对采用药物治疗仍处于昏迷状态的患者。

多模态监测包括微透析、脑组织氧合（brain tissue oxygenation，PbtO2）、脑干诱发电位和动态脑电图及昏迷深度监测等技术。

尽管有部分研究提示，联合运用神经功能监护有助于患者的预后，但目前的BTF指南并没有纳入相关技术的特定阈值以及多模态监测的适应证。

因此我们认为，应该根据每例患者的具体情况合理选择必要的监测技术。

至于应用一些更高级的脑功能监测技术联合运用模式仍需进一步研究。

近20余年，国内对ICP或CPP监测的应用已有较大进步，但总体来说，对于大部分市级或以下的医院仍有大量工作要做。

NICU可以按照标准进行ICP监测，进而基于CPP对患者进行评估和治疗。

ICP监测的适应证包括：（1）GCS 3-8分和CT检查异常；（2）GCS 3-8分和CT检查
正常，但包括下列2个以上情况：年龄>40岁，肢体运动障碍，收缩压<90mmHg；（3）GCS 9-15分，CT显示大面积脑损伤、中线移位>1cm 厚的颞叶血肿、颅内出血或脑出血>3cm、中脑周围池消失、脑移
位>5mm、开颅手术后以及神经系统检查不合作者。

治疗阈值建议对ICP>22mmHg的患者予以治疗。

指南指出，脑室外引流能有效降低ICP，对伤后12h内和GCS<6分的患者可以考虑使用。

CPP目标成人为
50-70mmHg，儿童为45-60mmHg。

如果平均动脉压（MAP）
<80mmHg，可以给予生理盐水或新鲜冷冻血浆（国际标准化比值>1.5），对于部分血清乳酸不升高的sTBI患者，用血管加压素可以维持CPP。

2. 药物治疗：（1）脑保护药：近年发表在《The New England Journal of Medicine》、《Lancet》等杂志上关于sTBI脑保护药物的研究已经证实，糖皮质激素、钙拈抗剂、孕酮和白蛋白等均没有确切的临床效果。

I 级证据推荐，不建议使用糖皮质激素类药物改善预后或降低ICP。

即使如此，国人应该继续加强多中心sTBI数据库的建立，更多地探索一些新的药物或临床药物应用方案，特别是对中医药方面的长期探索，结合随机对照循证研究和精准医学研究，以获得临床更为可信的数据。

（2）控制ICP：建议用20％甘露醇0.5-1.0g/kg静脉推注或快速（5-10min）静脉输注。

如果成人收缩压<90mmHg，可以使用高渗盐水控制ICP。

推荐应用大剂量巴比妥类药物来控制难治性ICP升高，同时考虑采用丙泊酚控制ICP。

（3）预防癫痫：创伤后癫痫发作（post-traumatic seizures，PTS）定义为创伤后7d内出现惊厥发作。

sTBI患者PTS的发生率高达16.9％，其
中10％的患者处于癫痫持续状态。

若评估显示患者整体获益大于并发症，推荐预防性使用抗癫痫药物以降低早期PTS的发生率，苯妥英
（50mg/min）或氟苯妥英（150mg/min）以20mg/kg的剂量静脉注射，而后每日维持剂量（左乙拉西坦可作为替代预防药物）。

如果没有临床或脑电图监测到癫痫发作活动，应在应用抗癫痫药物后7d停止，间歇性癫痫发作需要持续的脑电监测明确诊断后给予药物。

3. 低温治疗：临床研究和动物实验均发现低温能够降低ICP，但预防性低温或低体温治疗难治性高ICP并改善sTBI患者临床预后的确切证据仍然缺乏。

目前的BTF指南不建议早期（2.5 h内）、短时程（伤后48h）预防性亚低温治疗，新版证据级别为IIB级，比上一版有更明确的证据水平。

但这并不是否定低温疗法的脑保护作用。

笔者主张，应根据患者的临床情况合理地选用低温治疗，当然具体的操作技术要有专门的医务人员负责执行。

值得注意的是，2013年我国江基尧教授已经牵头在美国临床研究网注册并开始了多中心sTBI长时程亚低温治疗的前瞻性随机对照研究（NCT01886222），期望能获得可喜的结果。

4. 其他策略：已有多项临床证据证实，干细胞和生物治疗有助于sTBI 后长期神经功能的恢复。

2017年，国家卫计委和军委科技委公布了2批共114家干细胞临床研究机构备案名单，干细胞治疗的sTBI临床规范研究也会进入新的阶段。

包括现有的药物和临床治疗手段，sTBI临床规范研
究也逐渐从“循证”走向“精准”，随着标准化数据的建立、生物大数据平台的构建及生物信息学的进步，针对sTBI精准化的诊疗手段会进一步丰富，以弥补现有循证医学的不足，获得更多科学、临床可用的治疗手段。

五、康复管理
我国在对sTBI患者早期康复的理念上已有很大进步，但在实际操作中，对于早期康复的时机、规范化及具体方案等方面仍存在较大差异。

为此新制定的《中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识（2017）》从意识障碍、肺康复、失语症、认知障碍、运动障碍、早期并发症等9个方面系统地对神经功能康复提出了具体的建议和措施。

sTBI患者康复管理在早期需制定康复管理计划，这需要神经外科、重症医学科、康复科、中医科等多学科共同参与，同时结合患者的具体病情和特点适时展开。

六、家庭和社会的支持
我国公众对sTBI的医疗知识非常匮乏，社会对此的支持力度也不够。

患者在NICU时，家属的决策往往影响整个医疗进程。

为此，国际上针对NICU中sTBI患者家属的特殊需求进行了相关探讨。

根据地域、文化、民族等特点，临床医生向sTBI患者家属告知的几项重要项目应该包括：知
情同意、家属参与及意外情况等。

当然，这种需求是复杂和动态变化的。

另外，患者出院进入社区也需要具有专业知识的人员和社区的支持。

在美国，有专门组织给予sTBI患者家属支持和帮助。

中国的社区应在此类特殊患者的长期康复护理上出台相关的政策服务项目，以扶助他们更快地康复和尽早地适应社会。

七、总结
sTBI仍然是全世界范围内一个繁重的公共卫生问题。

临床病情变化复杂甚至难以预料，最新版本的国内外相关指南或共识所基于的证据是动态调整的。

我国地域辽阔、基层医院多，sTBI规范化救治任重道远。

参与sTBI 救治的相关人员要充分理解指南或共识的相关要求，同时也要结合患者的具体病情，选择更为合适的治疗方案。

医学之于人体健康是有限的，医学之于人类最高级的器官大脑健康更加有限。

尤其是临床医生在专研本学科的同时，要学习结合未来人工智能、脑-机结合等新技术和相关学科，加快推进我国sTBI救治的临床疗效，为患者获得更大利益。