各种评估量表的使用PPT课件

分值 +4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 -5
参考文献：2012年ICU镇痛镇静谵妄指南
住院患者管道护理风险评估表
意识
年龄： 情绪：
昏迷（0分) 模糊（3分） ≥70岁（2分） 焦虑(1分)
昏睡（1分） 嗜睡（4分） ≤7岁（3分） 恐惧（2分（2分）
• 轻拍双肩呼唤“杰克”—无反应，掐其耳垂后睁眼，痛苦貌
• 询问其姓名，发出“嗯，嗯”
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应
计分
• 嘱其抬高手臂，不能执行，行肌肉注射时肢体屈曲
正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作
6
呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位
5
刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避
4
对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定、瞳孔增 深昏迷 大，各种反射消失，大小便多失禁，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压
或有下降
参考文献：神经病学 第7版
MEWS分值意义
MEWS ≥4分：提醒医生或ICU人员进行评估调整处理方案
MEWS评分5分： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点
约束具的使用：
有效约束（0分）
无效约束（3分）
管道个数：
1根（1分）
2根（2分）
管道分类：
Ⅲ类（1分）
Ⅱ类（2分）
管道材质：
橡胶（2分）
硅胶（3分）
固定方式：
有效固定（0分）
无效固定（3分)
健康宣教：
有效宣教（0分）
无效宣教（3分）
疼痛：
可耐受（1分）
难以耐受（3分）
病人及家属的配合：
配合（0分）
不配合（3分）
评分
2分
3分
4分
重度受限：
可以偶尔轻微改变身体或肢体 位置，但不能独立、经常或明显 改变
可能缺乏：
很少吃完一餐饭，通常只能摄 入所给食物量的1/2.每天蛋白摄 入量是3餐肉或乳制品。偶尔能摄 入规定食物量。或者可摄入略低 于理想量的流质或者管饲
轻微受限：
可以独立、经常轻微改变身体 或肢体位置
不受限：
各种评估量表的使用
1
MEWS评分
2
意识状态评估
3
Glasgow昏迷计分
4
疼痛分级标准
5
肌力判断
6
Braden评分
7
RASS镇静程度评估表
8
管道护理风险评估表
9 吞咽功能的评定
10 日常生活能力评定
11 跌倒高危险因子评估
12 深静脉血栓评分--Autar评分
13 心功能分级标准
14 常用食物含水量表
最高分是15分，最低分是3分 轻型：13-15分，伤后昏迷时间＜20min 中型：9-12分,伤后昏迷时间20min-6h 重型：3-8分,伤后昏迷时间＞6h，或在伤后
24h小时内意识恶化并昏迷＞6h
参考文献：外科学 第7版
Glasgow昏迷分级和记分法
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应
不睁眼
1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3
无反应
1 刺痛时肢体伸直（去脑强直）
2
无反应
1
疼痛分级标准
Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，进行疼痛评估可能 比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：
无痛 有点痛 稍痛 更痛 很痛 最痛
疼痛分级标准
数字分级法（NRS）：数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
评分≤12分或压疮病人：每日评估1次 评分13-18分：每周评估2次（周一、周四）
压疮评估标准（Braden评分）
评估内容
感觉： 对压力导致的 不适感觉的能
力
1分
完全受限： 由于知觉减退或服用 镇静剂而对疼痛刺激无 反应或者是大部分接触 床的表面只有很小感觉 疼痛的能力
评
分
2分
3分
非常受限：
仅仅对疼痛有反应，除了 呻吟或烦躁外不能表达不适， 或者是身体的1/2由于感觉
<5分， 大多数不需住院治疗 ≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险，住专科病房
甚 至ICU的危险增大
MEWS评分的应用
适用范围:
临床应用目的：
成人
◆ 早期预警潜在危重病人降
院前 急诊
低人为因素对潜在危重病 情的误判率
◆ 合理分流急诊病人去向
Glasgow昏迷计分
颅脑损伤病人 由英国格拉斯颅脑损伤研究所的Teasdale和Jennet提出 作为判断伤情的依据
视觉模拟法（VAS划线法）：无痛/剧痛之间划一条长线(一般长为 100mm)，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端代 表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之
处划一交叉线。
无痛
剧痛
肌力判断
肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量 肌力测试是肌肉功能评定的重要方法，尤其是对肌肉骨骼系统 病损、
以及周围神经病损患者的功能评定十分重要 肌力测试也可作为评定康复治疗疗效的重要指标之一
肌力判断
0级
完全瘫痪，肌肉无收缩
1级
肌肉可收缩，但不能产生动作
2级
肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起
3级
肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力
4级
肢体能抵抗阻力，但不完全
5级
正常肌力
检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者施予阻力，或嘱患者用 力维持某一姿势时，检查者用力改变其姿势，以判断肌力
意识模糊 谵妄
注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外 界刺激可有反应，但低于正常水平
对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆力 功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等， 可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为
Ⅱ类导管： Ⅲ类导管：
腹腔引流管、腹腔双套管、膀胱造瘘管、胃造瘘管、空肠造瘘管、盆 腔引流管、VSD引流管
导尿管、胃肠减压管、鼻饲管
住院患者管道护理风险评估表
导管滑脱危险度分级：多条管道按危险度累加（如2条中危管道为4分） Ⅰ级： ＜ 8分，有发生导管滑脱的可能 Ⅱ级：8-12分，容易发生导管滑 Ⅲ级：评分＞ 12分，随时会发生导管滑脱
参考文献：神经病学 第7版
压疮评估标准（Braden评分）
Braden评分量表有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的 评估表，该表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力3个 指标主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、 营养摄取能力、摩擦力和剪切力主要评估组织对压力的耐受性
没有辅助可以经常进行大 的改变
充足：
可摄入供给量的一半以上。每 天4餐蛋白量（肉或者乳制品），
偶尔拒绝肉类，如果供给食物通 常会吃掉。或者管饲或TPN能达 到绝大部分的营养所需
良好：
每餐能摄入绝大部分食物 从来不拒绝食物，
通常吃4餐或更多的肉和乳
制品，两餐间偶尔进食。不 需其他补充食物
摩擦力和剪切力
Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS) 是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具
RASS镇静程度评估表
描述 有攻击性 非常躁动 躁动焦虑 不安焦虑 清醒平静 昏昏欲睡 轻度镇静 中度镇静 重度镇静 昏迷
定义 有暴力行为 试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 无法维持清醒超过十秒 对声音有反应 对身体刺激有反应 对声音及身体刺激都无反应
经常行走：
醒着的时候每天至少可以 再室外行走两次，室内每 两小时活动一次
压疮评估标准（Braden评分）
评估内容
活动能力： 改变和控制身体
姿势的能力
营养： 日常进食方式
1分
完全不自主： 没有辅助身体或者肢体甚至不能 够轻微地改变位置
非常缺乏： 从来不能吃完一餐饭，很少能摄 入所给食物量的1/3。每天能摄入 2餐或以下的蛋白量（肉或者乳制 品），很少摄入液体，没有摄入流 质饮食。或者禁食和/或清流摄入 或静脉输入大于5天
可能缺乏-2
很少潮湿-4
无明显问题-2
卧床-1
Braden评分：16分
轻微受限-3
RASS镇静程度评估表
2013年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄治疗指南 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后,如缩短机械通气
时间及ICU住院日 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率 轻度镇静成为镇静目标，浅镇静可以减少ICU住院日
已存在问题：
移动是需要中到大量的帮助，不 可能做到完全抬空而不碰到床单， 在床上或椅子上 时经常滑落。需 要大力帮助下重新摆体位。
痉挛、挛缩或躁动不安通常导致 摩擦
潜在的问题：
躯体移动乏力，或者需要一些 帮助，在移动过程中，皮肤在一 定程度上会碰到床单、椅 子、约
束带或其他设施。在床上或椅子 上可保持相对好的位置，偶尔会 滑落下来
评估时间：入院时、转入时、手术后进行首次评估 导管情况出现变化时随时评估，直至拔管
无明显问题：
能独立在床上或椅子上移动， 并且有足够的肌肉力量在移动时 完全抬空躯体。在床上和椅子上 总是保持良好的位置
Braden评分应用案例
• 1床，杰克，男性，住院号：12345，60岁，诊断：肾挫伤
• 目前神志清，留置尿管，卧床休息，能在床上轻微移动
• 消瘦，进食量少,进食量为供应量的一半
无受损-4
障碍而限制了感觉疼痛或不 适的能力
轻度受损：
对言语指挥有反应，但 不是总能表达不适或需要 翻身或者1-2个肢体有些
感觉障碍从而感觉疼痛或 不适的能力受限
4分
无受损： 对言语指挥反应好，无感 觉障碍，感觉或表达疼痛 不适的能力没有受限
潮湿：
皮肤潮湿的程 度
持续潮湿：
由于出汗、小便等原 因，皮肤一直处于潮湿 状态
家属陪护： 拔管史
有（1分） 无拔管史（0分）
无（2分) 有类似拔管史（2分）
清醒（2分） 谵妄（5分）
烦躁（3分） 术后3d(3分)
≥3根（3分） Ⅰ类（3分）
住院患者管道护理风险评估表
Ⅰ类导管 ：
导管分类
脑室引流管、胸腔引流管、心包引流管、PTCD引流管、 T管、鼻胆 管、鼻肠管(胃、胰十二指肠手术)、胃肠减压管（吻合口以下） 、三腔 二囊胃管、导尿管（前列腺及尿道术后）
经常潮湿：
偶尔潮湿：
皮肤经常但不是始终潮湿， 皮肤偶尔潮湿，每天需
至少每次移动时必须换床单 额外更换一次床单
很少潮湿：
皮肤一般是干爽的，只需 常规换床单
活动方式：
身体的活动程 度
卧床： 被限制在床上
坐位：
行走能力严重受损或不存 在，不能负荷自身重量和/ 或必须依赖椅子或轮椅
偶尔行走：
白天可短距离行走，伴 或不伴辅助，每次在床上 或椅子上移动需耗费大半 力气
参考文献：神经病学 第7版
意识的评估
意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光等刺激全无反 应，对强刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳 浅昏迷 嗽反射、角膜反射以及对光反射仍然存在。生命体征无明显改变
对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和 中昏迷 瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征已有改变
评分总分范围：6-23分，分值越少，发生压疮的危险性越大 总分≤ 12分：高度危险 总分13-15分：中等危险 总分16-18分：低度危险 总分≤18分： 就有压疮发生的危险
压疮评估标准（Braden评分）
入院（转入） 手术（介入）当日 病情变化 级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危）时进行评估
计分
正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作
6
呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位
5
刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避
4
不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3
无反应
1 刺痛时肢体伸直（去脑强直） 2
无反应
参考文献：外科学 第7版 1
Glasgow评分应用案例
• 1床，杰克，男性，住院号：12345，60岁，脑出血术后
各种评估量表的使用11mews评分评分22意识状态评估3glasgow昏迷计分昏迷计分44疼痛分级标准55肌力判断66braden评分77rass镇静程度评估表88管道护理风险评估表99吞咽功能的评定10日常生活能力评定11跌倒高危险因子评估12深静脉血栓评分autar评分13心功能分级标准14常用食物含水量表改良的早期预警评分mews项目评分3210123心率次min40415051100101110111129130收缩压mmhg70718081100101199200呼吸频率次min99141520212930体温35350384385对声音对疼痛意识对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应嗜睡浅昏迷深昏迷嗜睡浅昏迷深昏迷核心指标意识的评估嗜睡睡眠时间过度延长但能被叫醒醒后可勉强配合检查及回答简单问题停止刺激后患者又继续入睡昏睡处于沉睡状态正常的外界刺激不能使其觉醒须经高声呼唤或处于沉睡状态正常的外界刺激不能使其觉醒须经高声呼唤或其他较强刺激方可唤醒对言语的反应能力尚未完全丧失可作含糊简单而不完全的答话停止刺激后又很快入睡方可唤醒对言语的反应能力尚未完全丧失可作含糊简单而不完全的答话停止刺激后又很快入睡意识模糊意识模糊注意力减退情感反应淡漠定向力障碍活动减少语言缺乏连贯性对外界刺激可有反应但低于正常水平注意力减退情感反应淡漠定向力障碍活动减少语言缺乏连贯性对外界刺激可有反应但低于正常水平谵妄对周围环境的认识及反应能力均有下降表现为认知注意力定向记忆力功能受损思维推理迟钝语言功能障碍对周围环境的认识及反应能力均有下降表现为认知注意力定向记忆力功能受损思维推理迟钝语言功能障碍错觉幻觉睡眠觉醒周期紊乱等可表现为紧张恐惧和兴奋不安甚至可有冲动和攻击行为周期紊乱等可表现为紧张恐惧和兴奋不安甚至可有冲动和攻击行为第参考文献
改良的早期预警评分（MEWS）
项目
3
2
评分
1
0
1
2
3
心率（次/min）
≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130
收缩压（mmHg） ≤70 71-80 81-100 101-199
≥200
呼吸频率（次/min） ＜9
9-14
15-20 21-29 ≥30
体温（℃） 意识
核心指标＜35
35.0-38.4 ↓
清楚
对声音 有反嗜应
睡
≥3↓8.5 对疼痛 有浅 昏反应
迷
↓
无反深应
昏 迷
意识的评估
嗜睡 昏睡
睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止 刺激后患者又继续入睡
处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强刺激 方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话， 停止刺激后又很快入睡