浅析我国生育保险制度的现存问题与政策建议

浅析我国生育保险制度的现存问题与政策建议
李红梅
摘㊀要:生育保险是一项着眼于妇女生育权益的保障措施ꎬ其通过国家的立法规定ꎬ为怀孕或分娩期间中断劳动的女性提供产假㊁医疗服务以及生育津贴等一系列补偿ꎮ自运行以来ꎬ其宗旨锁定于帮助生育女性恢复劳力㊁重返工作岗位ꎬ并在不断地发展与完善中对促进社会公平㊁提高人口质量也发挥了重要作用ꎮ
关键词:生育保险ꎻ问题ꎻ政策建议
中图分类号:Ｃ９２４.２１＋Ｆ８４０.６１７㊀㊀㊀㊀㊀㊀文献标识码:Ａ㊀㊀㊀㊀㊀㊀文章编号:１００８－４４２８(２０１９)７６－０１２８－０４
㊀㊀在２０１５年ꎬ生育保险曾经历费率的大规模下调ꎬ基金结余一度急剧下降ꎻ２０１６年全面放开二胎政策对其产生了进一步的冲击ꎻ２０１７年２月生育保险与基本医疗保险合并实施工作在邯郸㊁沈阳等１２个试点城市正式启动ꎬ扩大覆盖面的同时ꎬ也因生育基金对于医保账户的依赖导致医保基金穿底㊁财政基金全面告急ꎮ在这样的大环境下ꎬ本文着重探讨两险合并所处的背景环境ꎬ以及在合并过程中带来的成效与存在问题ꎬ并结合我国现状提出建议ꎮ
一㊁两险合并实施的背景
生育保险建立的初衷是保障育龄妇女的生育权利ꎬ然而随着社会经济的发展㊁社会保障体系不断完善的同时ꎬ生育保险的发展现状却并不乐观ꎻ加上作为医疗问题一部分的生育问题也在不断恶化ꎬ这些都加速了生育保险与医疗保险合并的进程ꎮ
(一)两险合并的必要性
１.生育保险的覆盖㊁统筹问题
生育保险实施伊始至今ꎬ一直面临诸多问题ꎬ主要集中在保险覆盖面小㊁统筹层次低以及地区基金差别大等方面ꎬ作为维护女性合法生育权益的险种ꎬ现存的问题使其与制度建立之初的目标相背离ꎮ
首先ꎬ生育保险的覆盖范围过窄:据相关统计ꎬ截至２０１６年末ꎬ医疗保险参保人数达７４８３９万人ꎬ而其中生育保险的参保人数仅１８４４３万人ꎬ其主因是生育保险目前的参保对象主要限于正规部门职工ꎬ进而导致参保率过低ꎮ其次ꎬ生育保险目前的统筹层次较低ꎬ全部限于市级统筹ꎬ进而导致基金调剂能力差ꎮ基金池过小减弱了资金体系抵御风险的能力ꎻ而基金无法大范围调剂又削弱了生育保险本身应该具有的均衡负担㊁互助共济的作用ꎮ此外ꎬ由于经济发展的不平衡以及筹资机制等体系的不完善ꎬ发达地区的基金存缴和给付额较高而贫困地区则相反ꎬ造成生育基金地区差别过大ꎬ两险合并可以在一定程度上解决上述相关问题ꎮ
２.低效率与高成本并存
合并前的生育保险还存在高成本㊁低效率的双重矛盾ꎮ其中ꎬ高成本主要源于较高的管理成本与较高的企业成本ꎮ高管理成本可以通过机构与人员的非精简来解释:冗杂的机构会导致冗杂人员的存在ꎬ进而增加相关的管理支出ꎻ高企业成本主要是因为生育保险缴费基数较低ꎬ不利于基金调剂ꎬ降低了资金的使用效率ꎬ用人单位的缴费负担较重ꎮ低效率则主要是因为生育保险与基本医疗保险存在许多方面的交叉ꎮ首先ꎬ生育活动涉及检查㊁住院等一系列活动ꎬ其本身便与医保密不可分ꎬ两者的实施过程也会存在重复界定与重复计算ꎻ其次ꎬ两个险种分别设立机构在增加成本的同时ꎬ也因程序的繁杂㊁协调的困难与决策时滞降低自身行事效率和资源的使用效率ꎮ
３.社会公平不足
生育保险建立的初衷是保障妇女权益㊁促进社会公平ꎬ而之前由于其存在一系列弊端ꎬ反而加剧了女性就业歧视㊁不同人群差距以及地区差异等ꎬ恰好背离其初心所在ꎮ由于生育保险强调雇主责任ꎬ其设立在无形之中增加了女职工的用工成本ꎬ尤其在二胎政策全面放开后ꎬ这种效应更加明显ꎬ许多企业为了避免负担ꎬ对女性职工产生歧视ꎻ其次ꎬ合并前的生育主要保障的是正式职工群体ꎬ而普通居民和一些特殊群体均被排除在外ꎬ拉大了人群差距ꎻ此外ꎬ还存在制度差异导致的纵向不公平以及地区差异引起的横向不公平等一系列问题ꎬ机会公平㊁制度公平在某种程度上被遗忘ꎮ不仅如此ꎬ生育保险合并前由于无需个人缴费ꎬ还伴随着严重的道德风险ꎮ种种的结果都在为生育险的变革做铺垫ꎬ因而两险合并存在着现实意义上的必要性ꎮ(二)实施过程
为了应对人口老龄化ꎬ提高社会保障水平ꎬ促进人口均衡发展ꎬ我国对于生育保险的问题十分重视ꎬ并针对其存在的问题做出将其与医疗保险合并的决策ꎬ步步推进ꎬ为谋深
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远ꎮ２０１５年１０月的十八届五中全会正式通过 二胎政策 的同时提出 两险合并 的概念ꎬ并在次年３月的 十三五 规划纲要中再次明确提及ꎻ随后的４月ꎬ人社部与财政部联合发文指出 生育保险与基本医疗保险将合并ꎬ具体实施办法待国务院制定 ꎻ同年的１２月ꎬ第十二届全国人大常委会第２５次会议批准了调整生育保险法试点决定ꎻ２０１７年２月４日ꎬ国务院办公厅印发试点方案ꎬ并在２０天后由人社部启动两险合并的１２个试点工作ꎬ同年６月ꎬ试点工作正式启动ꎮ本次两险合并试点并非制度层面的简单合并ꎬ而是在管理运行层面的深刻调整ꎬ涉及统一参保登记㊁统一基金收支以及统一待遇享受条件等多方面内容ꎬ有利于提升基金的互助共济作用及其利用效率ꎮ各地各部门各司其职ꎬ扎实开展试点工作ꎬ从参保条件㊁基金征缴及业务经办等各个角度入手管理ꎬ及时总结工作成效㊁发现存在问题㊁制定未来规划等ꎬ推进试点工作平稳有序运行ꎮ
二㊁两险合并带来的成效
迄今为止ꎬ两险合并工作成效初显ꎬ我们可以从保险覆盖㊁成本效率以及基金共济能力等方面进行具体解读ꎮ(一)生育保险覆盖范围扩大
生育保险制度的主要覆盖群体是正式职工ꎬ而未涉及非正规部门的就业女性㊁以非正规方式就业的女性及失业女性ꎻ而医疗保险在我国已经实现了全覆盖ꎬ包括灵活就业人员以及城乡居民等未就业群体ꎮ邯郸㊁昆明㊁岳阳㊁重庆㊁威海㊁泰州㊁珠海㊁晋中㊁重庆等９个试点城市的两险合并文件中ꎬ均对灵活就业群体进行了规定ꎬ有效增加了生育保险的覆盖人员ꎬ提高保险覆盖率ꎬ进而扩大受益群体ꎬ加强制度的实施效果ꎮ
例如ꎬ合肥在两险合并之后ꎬ全市的生育保险参保人数由１２５.６８万增加至１７７.６万人ꎬ增幅达４１％ꎻ昆明的参保人数由原来的８６.８８万人增加１４.５７％ꎬ达到９９.５４万人ꎻ此外ꎬ岳阳还纳入５.８万名灵活就业人员ꎬ威海㊁邯郸也对灵活就业人员的参保做出了明确规定ꎮ参保人数的具体变化情况我们可以在如下表１中进行直观的了解ꎮ
表１　部分试点城市参保人数变化
城市合并前参保人数(万人)合并后参保人数(万人)增幅(％)邯郸市５０.９１７４.３３４６
合肥市１２５.６８１７７.６４１.３
昆明市８６.８８９９.５４１４.５７
重庆市３７３.６５４０３.１８７.９
内江市１６.１５１６.９３４.８３
沈阳市２９８.３８３０７.２７２.９８
泰州市５９.３６６０.７６２.３６㊀㊀数据来源:生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点城市汇报材料除了增加参保人数㊁生育保险与医疗保险的合并还扩大了生育保险的受益面ꎬ增加了试点享受生育保险待遇的人数ꎮ以晋中市为例ꎬ其在２０１５年全年生育保险待遇享受人数为３５７５人ꎬ在２０１６年为７６０３人ꎬ而２０１７年两险合并之后ꎬ截至９月底生育保险享受待遇人次已经达到４５５７人ꎬ预计到年底将达到８１００人ꎬ较２０１６年实现了６.５４％的增幅ꎮ此外ꎬ截至２０１７年９月底ꎬ邯郸市享受保险待遇人次达９５１８人ꎬ沈阳市达３０７.２７万人ꎬ珠海市达３万人ꎬ较之前均实现不同程度的增长ꎮ
(二)提高效率同时降低成本
关于两险的合并实施的效果ꎬ提及频率最高的ꎬ就是关于两险参保实行统一登记㊁基金实现统一征缴㊁医疗机构实现统一管理以及业务经办实现同台办理等相关内容ꎮ统一登记参保可以有效杜绝医疗㊁生育保险的选择性参保问题ꎬ基本实现参保范围的全覆盖ꎻ统一基金征缴即不再单独征收生育保险费ꎬ将其直接并入职工医保统一征缴ꎬ实现一票征收ꎻ统一管理医疗机构则允许参保人员在定点医疗机构实行生育㊁医疗的同窗口结算受理ꎬ一站式办结ꎬ从而提高办事效率ꎻ同台办理业务则实现了 简单易行㊁合理高效㊁先易后难 的原则ꎬ实现一体化运行ꎮ
其实ꎬ从 统一 一词便可以很直观地看出ꎬ两险的运行已经实现很大程度上的一体化ꎬ消除了许多由于生育保险与医疗保险的交叉内容引起的重复界定与重复计算ꎬ进而简化了参保人的报销过程ꎬ提高了管理效率ꎬ也降低了社保经办机构的运作成本ꎬ也获得了一定规模的社会效益和经济效益ꎮ
(三)促进社会公平
两险合并促进的公平ꎬ体现在性别平等㊁制度公平与资源公平等不同的方面ꎮ
首先ꎬ两险合并可以在一定程度上促进女性的公平就业ꎮ女性在生育期间会耽误工作时间而增加企业成本ꎬ因而被劳动市场歧视ꎬ而两险的合并实施ꎬ强化了生育津贴的支付ꎬ生育津贴源于生育保险基金ꎬ这是无论雇佣男工女工企业都需要缴纳的部分ꎬ在无形之中社会负担被均衡化ꎬ因而有利于促进女性的公平就业ꎮ
其次ꎬ两险的整合统一ꎬ有利于制度公平的实现ꎮ通过合并ꎬ可以促进统筹层次的提高ꎬ这就促进了因区域不同而导致的人群差异的减小以及制度不同而引起的待遇差距的弱化ꎬ实现机会公平与制度公平ꎻ以医疗保险统筹基金满足生育待遇的支出ꎬ可以促进新型缴费机制的形成ꎬ从而促进体系内的制度公平ꎮ
此外ꎬ两险的合并还可以实现资源使用上的平等ꎮ由于生育保险与医疗保险存在界限不清的问题ꎬ这会导致部分人出现 重复待遇 和 缺失待遇 的情况ꎬ从而出现资源使用的不平等ꎻ此外ꎬ之前的生育保险仅由企业缴费而无需员工负担ꎬ这很容易使其产生道德风险㊁浪费资源ꎬ进而加重资源利用的不平等ꎮ而两险合并后ꎬ无需划分界限且个人需参与缴费ꎬ这可以极大缓解前面提及的情况ꎮ
三㊁两险合并引发的问题
前面ꎬ我们已经总结到两险合并产生了一些良好的效
应ꎬ但是其在成效之余ꎬ也难免伴随旧问题的存留与新问题的产生ꎮ
(一)医疗保险基金压力
前面提及ꎬ两险合并之后ꎬ医疗保险基金的相对优势使其对生育保险基金产生拉动作用ꎬ增强了其共济能力ꎮ但是ꎬ这个过程明显是一个相互的过程ꎬ医疗保险基金在生育保险基金的依赖下ꎬ开始出现穿底现象ꎮ究其原因ꎬ可以从统筹层次㊁缴费率以及津贴发放等角度来进行分析ꎮ首先ꎬ医保基金穿底来源于生育保险的依赖ꎮ生育保险基金在医疗保险基金的拉动下ꎬ共济作用加强ꎬ但是生育保险本身存在的一系列问题ꎬ也加大了对医保基金的压力ꎮ第一ꎬ缴费率偏低是最主要的原因ꎬ它直接决定了基金收入的规模ꎬ虽然缴费基数增大ꎬ但是费率过低仍然会导致收不抵支现象的出现ꎬ１２个试点城市中一半的试点先后调低了生育保险费率ꎻ第二ꎬ生育保险多为建立在调剂金制度上的市级统筹ꎬ统筹层次较低ꎬ虽然与医疗保险合并后有一定程度的改善ꎬ但是基金池本身仍然不够大ꎬ分散基金风险的能力仍然十分有限ꎻ第三ꎬ在全面放开二胎政策的背景下ꎬ生育保险基金开支大幅度增加ꎬ生育津贴发放增加ꎬ这些直接导致生育基金本身是收不抵支的ꎬ因而前期主要依靠医保基金的支持ꎬ这就导致医疗保险基金随之穿底ꎮ
此外ꎬ医疗费用的上升也是原因之一ꎮ随着经济的快速发展ꎬ医疗机构快速膨胀ꎬ医疗费用支出逐年增加ꎬ基金征缴增速逐渐跟不上医疗费用支出增长速度ꎻ而且参保人员对医保的要求越来越高ꎬ在医药费用难以降低的情况下ꎬ倒逼医疗㊁生育保险不断提高待遇ꎬ也增加了基金支出和运行风险ꎮ(二)关于特殊群体的相关规定不明
目前ꎬ邯郸㊁昆明㊁岳阳㊁重庆㊁威海㊁泰州㊁珠海㊁晋中㊁重庆等９个试点城市的两险合并文件中ꎬ均对灵活就业群体进行了规定ꎮ相比之下ꎬ失业人群及自主择业的军转干部则少有人问津ꎮ
１２个试点城市中ꎬ仅威海㊁合肥㊁岳阳㊁珠海对失业人员稍有涉及ꎬ其中ꎬ合肥已经明确规定ꎬ 领取失业保险待遇期间失业人员可享受生育医疗待遇 ꎬ这为推动试点工作营造了良好的社会舆论氛围ꎻ此外ꎬ岳阳规定 已参加基本医疗保险的失业人员不缴纳生育保险费ꎬ仍可享受政策规定的生育医疗费用待遇ꎬ但不享受生育津贴 ꎬ通过这种方式杜绝突击参保以套取生育保险基金的现象ꎻ珠海规定ꎬ参保职工失业前所在用人单位若已为其缴纳生育保险费ꎬ则其在领取失业保险金期间可按办法享受生育医疗费待遇ꎻ威海对于失业人员领取失业金期间由失业保险金为其代缴的医保费ꎬ在两险合并后如何确定未有明确的政策依据ꎬ目前是按照新的医保费率为其代缴保费的ꎬ但这种做法缺少政策支持ꎮ
失业人员有４个试点城市有所规定ꎬ而军转干部的相关保障仅有威海有所提及ꎬ且未有明确的政策依据ꎬ缺乏保障ꎮ 自主择业军转干部的医疗保险费由财政部门负担ꎬ而其生育保险费财政不负担ꎬ两险合并实施后ꎬ财政部门是否应当按试点政策一并负担其生育保险费ꎬ缺少明确的政策依据ꎮ目前我市对自主择业军转干部仍维持原政策ꎬ但鉴于这部分群体比较敏感ꎬ建议国家对这一问题的解决政策予以明确ꎮ 对特殊群体的规定不明ꎬ容易导致社会公平无法实现ꎬ也容易影响政策初衷ꎬ影响两险合并的实施效果ꎬ因而也是亟待解决的ꎮ
(三)生育医疗费的支付范围问题
根据«企业职工生育保险试行办法»规定ꎬ生育医疗费应由生育保险基金全额承担ꎬ但是目前不同的医院它生育医疗费差别巨大ꎮ以昆明地区为例ꎬ乡镇卫生院一般生育医疗费为两千元左右ꎬ而大型医院特别是高端的民营医院则高到五㊁六万元ꎮ尤其是门诊检查的费用在逐渐地增加ꎬ但是各地各级政府都没有明确规定生育医疗费用支付办法ꎬ没有统一生育医疗费的支付标准ꎮ 同命不同价 同产不同价 的现象在各地不同程度地存在着ꎮ
表２　部分试点城市待遇支付标准比较
城市支付标准说明备注
邯郸市
生育医疗费用㊁计划生育医疗费
用实行定额补贴ꎮ职工未就业
配偶㊁灵活就业人员符合政策规
定的生育医疗费用实行定额补
助ꎬ补助金额为上述标准
的５０％
顺产定额补贴:４０００元
晋中市
两险合并后ꎬ生育医疗费用结算
逐步建立以总额预付㊁按病种付
费为主ꎬ按人头㊁按床日付费㊁日
间手术等多种模式相结合的复
合型医保付费制度ꎬ探索建立生
育保险分级诊疗模式
有具体相应金额规定
沈阳市
①参保人员在本市非定点医疗
机构或外地医院生育住院的医
疗费ꎬ符合生育保险规定的ꎬ实
行限额补贴
正常产:２５００元ꎬ剖宫产及难
产:３５００元
②参加生育保险的男职工未就
业配偶ꎬ如符合计划生育政策ꎬ
生育住院医疗费有定额补贴
正常产:１５００元ꎬ剖宫产及难
产:２０００元
泰州市
在本市定点医院生育产生的生
育医疗费用:医保范围内全额支
付ꎮ职工未就业配偶医保范围
内生育医疗费用按５０％支付
(额外生育待遇:享受一次性营
养费)
参保男职工享受１５天生育津
贴ꎬ平均１５００元/人
内江市
将生育产前检查费并入生育医
疗费中ꎬ实行限额结算
三级医疗机构剖宫产５８００
元ꎬ顺产３８００元ꎻ二级医疗机
构剖宫产４６００元ꎬ顺产３０００
元ꎻ一级医疗机构剖宫产３１００
元ꎬ顺产２１００元ꎮ
㊀㊀资料来源:各试点城市«试点方案»«试行办法»«实施办法»及内部会议资料整理ꎮ
四㊁进一步改革生育保险的政策建议
首先ꎬ要从根源上解决两险合并的基金压力问题ꎬ开源节流ꎬ逐步摆脱生育保险基金目前收不抵支的困境ꎮ从基金收入的角度来看ꎬ可采取多方缴费ꎬ短期上调费率和风险调剂金的方式ꎮ即短期上调生育保险缴费率ꎬ用风险调剂金或
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财政安排专项基金弥补赤字ꎬ并建立用人单位㊁个人缴费与政府补贴的三方缴费机制ꎬ这样既可以在解决提高费率的同时不过度对企业施压ꎬ又符合权利与义务对等的原则ꎬ有利于实现基金征缴的可持续发展ꎮ
从基金支出的角度ꎬ则应该本着合理降费的原则来缓解基金压力问题ꎮ可以将生育津贴改为生育补贴ꎬ即根据各地区的发展水平和基金承受能力ꎬ对补贴标准定一个具体的金额ꎬ这样可以在解决之前生育津贴占比过高导致的支出结构失衡问题的同时ꎬ避免因实际中生育津贴按照用人单位平均基数计发引起的不公平现象ꎬ更是通过因地制宜的理念进一步减轻了各地为了满足规定而无法削减的基金支出负担ꎬ且方便计算和实施㊁管理ꎮ
其次ꎬ应该提高统筹层次ꎬ同时完善配套法律措施ꎬ统一相关标准ꎮ逐步将生育保险和职工医保从市级统筹升至省级乃至国家级统筹ꎬ既可以充分发挥保险大数法则来加强基金协调能力ꎬ提升保障水平ꎻ又方便了相关配套法律措施的完善ꎬ使各个地区办事均有法可依ꎬ提高经办效率ꎻ还可以有效消除各统筹地区间的政策差异和经办差异ꎬ解决制度碎片化问题ꎬ实现享受生育津贴缴费期限的统一㊁生育津贴计发标准的统一以及生育医疗费支付标准的统一ꎮ
此外ꎬ建议加强顶层设计ꎬ完善配套法律措施ꎮ计划生育奖励政策应属于国家政策ꎬ地方政府颁布的计划生育条例都是经地方人大常委会审议通过的ꎮ如果明确规定给育龄妇女有生育奖励假ꎬ那么一定要制订配套政策ꎬ提供相应的福利待遇ꎬ并由政府在财政体系中加以落实ꎮ生育保险实行地方统筹ꎬ各地政策都不一样ꎬ由此对计划生育奖励的力度㊁政策也不同ꎬ也容易引发不必要的攀比ꎮ建议对«社会保险法»㊁部门规章和地方相关法规均需按法定程序修改通过ꎬ从法律源头上保障制度改革的顺利进行ꎮ
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作者简介:
李红梅ꎬ女ꎬ河北唐山人ꎬ对外对济贸易大学保险学院金融学专业ꎬ研究方向:社会保障ꎮ。