身体健康自我调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解您的身体健康状况，提供更加个性化的健康服务，我们特此开展本次身体健康自我调查问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况如实填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 性别：
（1）男
（2）女
2. 年龄：
（3）18岁以下
（4）18-25岁
（5）26-35岁
（6）36-45岁
（7）46-55岁
（8）56岁以上
3. 文化程度：
（9）小学及以下
（10）初中
（11）高中/中专/技校
（12）大专
（13）本科及以上
4. 职业：
（14）学生
（15）白领/公务员
（16）工人/技术人员
（17）个体户/自由职业者（18）农民
（19）其他
二、生活习惯
5. 您的睡眠质量如何？
（20）非常好
（21）较好
（22）一般
（23）较差
（24）非常差
6. 您平均每晚睡眠时长是多少？（25）6小时以下
（26）6-8小时
（27）8-10小时
（28）10小时以上
7. 您的饮食习惯如何？
（29）均衡饮食
（30）偏食
（31）节食
（32）暴饮暴食
8. 您是否经常运动？
（33）每天
（34）每周3-5次
（35）每周1-2次
（36）很少运动
（37）不运动
9. 您的运动类型主要是？
（38）有氧运动（如跑步、游泳、骑自行车等）（39）力量训练（如举重、健身等）
（40）柔韧性训练（如瑜伽、普拉提等）（41）其他
10. 您的饮酒情况如何？
（42）不饮酒
（43）偶尔饮酒
（44）经常饮酒
（45）酗酒
11. 您的吸烟情况如何？
（46）不吸烟
（47）偶尔吸烟
（48）经常吸烟
（49）重度吸烟
三、健康状况
12. 您是否有以下慢性疾病？
（50）高血压
（51）糖尿病
（52）心脏病
（53）中风
（54）哮喘
（55）慢性阻塞性肺病
（56）其他（请注明）：___________ 13. 您是否有以下症状？
（57）经常感到疲劳
（58）经常感到头痛
（59）经常感到腰酸背痛
（60）经常感到胸闷气短
（61）经常感到食欲不振
（62）经常感到失眠
（63）其他（请注明）：___________ 14. 您是否定期进行健康体检？（64）是
（65）否
15. 您对自身健康状况的满意度如何？（66）非常满意
（67）满意
（68）一般
（69）不满意
（70）非常不满意
四、其他
16. 您希望从哪些方面得到健康指导？
（71）饮食指导
（72）运动指导
（73）心理调适
（74）慢性病管理
（75）其他（请注明）：___________
17. 您对本次问卷调查的建议和意见：
（76）___________
感谢您抽出宝贵时间填写本次问卷！祝您身体健康，生活愉快！【问卷结束】。