人民医院医保管理制度

第一章总则
第一条为规范我院医疗保险管理工作，保障参保人员合法权益，提高医疗保险服
务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有参保人员及医疗保险相关工作。

第二章组织机构及职责
第三条成立医疗保险工作领导小组，负责我院医疗保险工作的组织、协调和监督。

第四条医疗保险工作领导小组下设医疗保险办公室，负责具体实施以下工作：
1. 负责医疗保险政策的宣传、咨询和解释工作；
2. 负责医疗保险费用的审核、报销和结算工作；
3. 负责医疗保险信息的收集、整理和分析工作；
4. 负责医疗保险制度执行情况的监督检查；
5. 负责与其他医疗保险管理部门的沟通与协调。

第三章医疗保险服务
第五条我院严格执行医疗保险政策，为参保人员提供以下服务：
1. 合理检查、合理治疗、合理用药，确保参保人员享受基本医疗服务；
2. 优化就医流程，为参保人员提供便捷、高效的医疗服务；
3. 严格执行医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准；
4. 加强医保信息化建设，提高医保结算效率。

第四章医疗保险费用管理
第六条医疗保险费用管理应遵循以下原则：
1. 依法合规，确保医疗保险基金安全；
2. 公开透明，接受社会监督；
3. 节约高效，提高医疗保险基金使用效益。

第七条医疗保险费用结算流程：
1. 参保人员就诊时，出示医保卡、身份证等相关证件；
2. 医疗机构核对参保人员身份，确认医保待遇；
3. 医疗机构按照医保政策，对参保人员费用进行审核；
4. 医疗机构与参保人员确认费用结算；
5. 医疗机构将结算信息上传医保管理部门。

第五章医疗保险监督与检查
第八条医疗保险工作领导小组负责对医疗保险工作的监督检查，确保医疗保险政策的有效实施。

第九条医疗保险办公室对以下内容进行监督检查：
1. 参保人员就医行为的合规性；
2. 医疗机构收费行为的合规性；
3. 医疗保险费用结算的合规性；
4. 医疗保险基金的使用效益。

第六章附则
第十条本制度由人民医院医疗保险工作领导小组负责解释。

第十一条本制度自发布之日起施行。