流行性感冒修订版解读

整理课件
12
发病机制
• 病毒通过HA结合呼吸道 上皮细胞含有唾液酸受 体的细胞表面启动感染
• 病毒通过细胞内吞作用 进入细胞
• 病毒基因组在细胞核内 进行转录和复制。
• 子代病毒颗粒通过呼吸 道粘膜扩散并感染其他 细胞。
• 诱发细胞因子风暴，导 致全身炎症反应，出现 ARDS、休克及多脏器功 能衰竭，儿童可发生急 性坏死性脑病。
整理课件
7
流感的预后
症 状 的
普通人群
高危人群：
•症状持续时间 长
严
•原并发病症的加发生
重
自愈性
重
程
度
持续时间
0
1
2
3
4
5
6
7 8天
整理课件
8
儿童因呼吸道保护屏障发育不完善，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气 管炎、毛细支气管 炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。
儿童因季节性流感住院并发肺炎、中耳炎的比例达10-27%。
• 合并心脏损害时 出现心肌细胞肿 胀、间质出血， 淋巴细胞浸润、 坏死等炎症反 应。
整理课件
15
• 潜伏期一般为 1-7 天，多为 2-4 天。
• 发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达 3940℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、 乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳， 可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结 膜充血。
• 住院后约12 hr，患童发生全身性强直性惊厥进展为去皮 质体位，GCS 3/15 (E1V1M1) 瞳孔 2.5mm，平视，对光 反应呆滞。给予抗惊厥药控制了发作。
• 插管并予机械通气。给予阿昔洛韦、抗结核药、地塞米 松、强力呼吸、甘露醇输注，患童仍处于昏迷状态。脑 部MRI。住院34小时后患童病情继续恶化，瞳孔散大固 定。
整理课件
35
危重病例
出现以下情况之一者 ✓呼吸衰竭； ✓急性坏死性脑病； ✓脓毒性休克； ✓多脏器功能不全； ✓ 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
整理课件
36
病例介绍
• 7岁中国男孩，有支气管哮喘史，
• 在儿科治疗上呼吸道感染。住院时即意识错乱、语无伦 次。无热、格拉斯哥昏迷量表(GCS) 14/15 (E4V4M6)、 查体正常。除轻度ALT升高IU/L (5-25 IU/L)外，全血细 胞分析、血糖、肝肾功能检测正常。鼻咽分泌物快速抗 原检测A型流感与B型流感阴性。
• 部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型 流感的儿童。
• 无并发症者病程呈自限性，多于发病 3-4 天后体温 逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需 1-2 周。
临床表现
整理课件
16
治疗---基本原则
流感病毒性肺 季节性流感所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老
炎
年人、慢性心脏、肺部疾病及免疫功能低下者。
• 儿童并发肺炎者肺内片状 影出现较早,多发及散在 分布多见，易出现过度充 气，影像学表现变化快， 病情进展时病灶扩大融 合，可出现气胸、纵隔气 肿等征象。
影像学表现
中日友好医院，重症与危重症甲型H1N1 流感肺炎的影像
整理课件
21
整理课件
22
中日友好医院，重症与危重症甲型H1N1 流感肺炎的影像
•对乙醇、碘伏、碘 酊等常 用消毒剂敏感； 对紫 外线和热敏感， 56℃ 条件下30分钟可灭 活。
整理课件
3
流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。 从潜伏期末到急性期都有传染性。
• 受感染动物也可成为传染 • 修订---病毒在人呼吸道
源， 人感染来源动物的
分 泌物中一般持续排毒
流感病例在 近距离密切
• 血生化：部分病例出 现低钾血症,少数病例 肌酸激酶、天门冬氨 酸氨基转移酶、丙氨 酸氨基转移酶、乳酸 脱氢酶、肌酐等升高。
整理课件
19
实验室检查---病原学
• 病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法 检测呼 吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、
痰）中的流感 病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性
体压部的冠状面。图3图4
显示右颞叶有伪裂。灰质皮
层、半卵圆中央大部、豆状
核壳及苍白球无大体损伤。
脑干、小脑及脊髓苍白、水
肿、局部充血。
整理课件
40
整理课件
病例介绍
41
• 早发现 • 早报告 • 早诊断 • 早治疗
抗病毒治疗时间
39
• 尸检所见
脑超重(1,700 gm; 参考值
1,290 gm),明显充血水肿。
可见小脑扁桃体及早期双侧
颞叶沟回疝。硬脑膜静脉及
大脑动脉环正常。
侧脑室呈裂缝状。尾核头 部、
胼胝体、室周白质、丘 脑
外侧核及后部、内囊可见
对称性出血性坏死或软化。
（图2,3,4：分别为大脑在 胼胝
体膝部、乳头状体、胼 胝
➢ 2.流感病毒分离培养阳性。
➢
3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异
性IgG 抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
整理课件
34
重症病例
出现以下情况之一者 ✓ 持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血 痰，或胸痛； ✓呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； ✓神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； ✓严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； ✓合并肺炎； ✓原有基础疾病明显加重。
29
整理课件
30
整理课件
31
整理课件
32
整理课件
33
诊断
结合流行病学史、临床表现和病原学检 查。
• 临床诊断病例：出现上述流感临床表现，有流行病学 证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感 样症状的疾病。
• 确定诊断病例。有上述流感临床表现，具有以下一种 或以上病原学检测结果阳性：
➢ 1.流感病毒核酸检测阳性。
• 流感和肺炎是65岁老年人第5位疾病死亡原因。
流感对老年人群的影响
整理课件
10
• 诱发慢性呼吸系统疾病发作
– 20%-30% COPD急性发作与流感病毒诱发引起。 – 30%慢性支气管哮喘发作由流感病毒诱发引起。
• 诱发慢性心脏疾病发作
– 流感病毒诱发引起充血性心脏衰竭。
• 加重糖尿病病情
– 流感病毒可加重糖尿病病情，使糖尿病患者住院风险 增加6倍。
3—6 天，儿童、免疫
接触可发生有限传 播。
功能受损 患者排毒时间
• 病毒在人呼吸道分泌物中
可超过1周。
一般 持续排毒 3-6 天，
婴幼儿、免 疫功能受损 患者排毒时间可超 过 1 周 ， 人 感 染 H5N1/H7N9
流行病学 ---传染源
病例排毒可达 1～3 周。整理课件
4
• 流感主要通过打喷嚏和咳 嗽等飞沫传播，也可经口 腔、鼻腔、眼睛等黏膜直 接或间接接触传播。
• 入院时，血清白细胞介素6增高至 7.01 pg/mL（参 考值< 5.9)，至死亡当日增高至 130 pg/mL。血清 肿瘤坏死因子α在17.8-15.0 pg/mL范围内持续增高 (参考值 < 8.1)。
整理课件
38
整理课件
• MRI显示有严重 的脑水肿及小脑 扁桃体下疝。大 脑半球白质深 部、尾状核、豆 状核壳、内囊、 丘脑外侧核及后 部、胼胝体、脑 干被盖部可见双 侧对称性异常改 变并有异常T2高 信号(图 1)。
加重原有疾病慢性疾病
整理课件
11
•中晚期妊娠妇女感染流感病毒后易发生肺炎，迅 速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综 合征（ARDS），可导致流产、早产、胎儿窘迫及 胎死宫内。
•可诱发原有基础疾病的加重，病情严重者可以导 致死亡。
•发病2天内未进行抗病毒治疗者病死率明显增加。
流感对妊娠妇女的影响
其他病原菌感染所致 包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌（曲霉菌）等 肺炎
其它病毒性肺炎
常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等， COPD患者中发生率高，并可使病情加重。
诱发或加重原有疾病 慢性呼吸疾病急性发作；心血管疾病发作；糖尿病加重等等。
整理课件
18
实验室检查
• 外周血常规：白细胞 总数一般不高或降 低， 重症病例淋巴细 胞计 数明显降低。
• 接触被病毒污染的物品也 可引起感染。人感染禽流 感主要是通过直接接触受 感染的动物或受污染的环 境而获得。
• 流感主要通过打喷嚏和咳 嗽等飞沫传播，经口腔、 鼻腔、眼睛等黏膜直接或 间接接触感染。
• 接触被病毒污染的物品也 可通过上述途径感染。
流行病学 ---传播途径
整理课件
5
流行病学---易感性
整理课件
23
四、临床表现和实验室检查 （四）影像学表现
整理课件
24
流行性感冒
四、临床表现和实验室检 查
（四）影像学表现
整理课件
25
四、临床表现和实验室检查 （四）影像学表现
整理课件
26
流行性感冒
整理课件
27
流行性感冒
整理课件
28
流行性感冒
四、临床表现和实验室检 查
（四）影像学表现
整理课件
30% 25% 20% 15% 10%
5% 0%
中耳炎
哮喘加重
肺炎
鼻窦炎
癫痫发作
儿童发生流感重症、流感相关并发症的风险高
整理课件
9
• 常存有呼吸统、心血管系统等原发病，因此感染后病情 多较重，病情进展快，发生肺炎率高于青壮年人。
• 其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异 常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并发脑炎以及血糖 控制不佳等。
• 住院第4天，患童死亡。
整理课件
37
病例介绍
• 患童住院第二天送检的鼻咽分泌物及咽喉拭子培养 甲型H1N1流感阳性。3天内抗甲型流感核蛋白补体 结合抗体效价升高8倍以上，但仅H3血凝抗体效价 升高。血清学检查结果与最近1例甲型H3N1流感
（培养确诊为甲型H1N1流感）感染相符。
• 尸检结果出来后，进一步的血清实验结果排除风湿 性疾病，尤其是系统性红斑狼疮的血清学证据。
最好，且能区分病毒 类型和亚型。
• 病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：快速抗原检测方法可 采用 胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低 于核酸检 测，因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者 流行病史和临床 症状综合考虑。
• 血清学检测：动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍 或4倍 以上升高有回顾性诊断意义。
流行性感冒（2018修订版
解读）
整理课件
1
• 流行性感冒（以下简称流感）是由流感病 毒引起的一种急性呼吸道传染病，在世界 范围内引起暴发和流行
整理课件
2
病原学
• 正粘病毒科RNA病毒。 根据核蛋白和基质蛋白 分为甲、乙、丙、丁四 型。
•目前感染人的主要 是甲型 流感病毒中的 H1N1、 H3N2亚型及乙 型流感 病毒中的Victoria 和 Yamagata系。
整理课件
13
• 病理变化主要表 现为呼吸道纤毛 上皮细胞呈簇状 脱落、上皮细胞 化生、固有层粘 膜细胞充血、水 肿伴单核细胞浸 润等病理变化。
• 重症肺炎可发生 弥漫性肺泡损 害。
整理课件
14
• 合并脑病时出现 脑组织弥漫性充 血、水肿、坏 死。儿童急性坏 死性脑病表现为 丘脑为主的对称 性坏死性病变， 局部无明显炎症 反应。
吸系统疾病、心血管系统疾病 （高血压除外）、肾病、肝病、 血
液系统疾病、神经系统及神经 肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾 病、免疫功能抑制(包括应用免 疫抑制剂或HIV感染等致免疫功 能低下)； • 肥胖者[体重指数（body mass index，BMI）大于30，BMI=体 重(kg)/身高 (m)2]； • 妊娠及围产期妇女。
• 人群普遍易感。 • 接种流感疫苗可
有效预防相应亚 的流感病毒感染。
整理课件
6
重症高危 人群
----应高度重视，尽早 （发病 48 小时内）给 予抗病毒药物治疗， 进行流感病毒核酸检测 及其他必要检查。
• 年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁 更易发生严重并发症）；
• 年龄≥65岁的老年人； • 伴有以下疾病或状况者：慢性呼
检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平
• 病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流 行季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的
患者建议 也作病毒分离。整理课件
20
• 并发肺炎者影像学检查可 见肺内斑片状、磨玻璃 影、多叶段渗出性病灶； 进展迅速者，可发展为双 肺弥漫的渗出性病变或实 变，个别病例可见胸腔积 液。
心脏损伤
心肌炎、心包炎、严重出现心力衰竭。
神经系统损伤 脑膜炎、脑脊髓炎、横断性脊髓炎、急性坏死性脑病 、局灶性神经功能紊乱、吉兰-巴雷综合征。
其他
多器官功能衰竭：脓毒性休克、弥漫性血管内凝血等
整理课件
17
并发症
继发细菌性肺炎
--发生率为5-15%，流感起病后2-4天病情进一步加重。 --出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及 肺实变体征。 --外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多。 --以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌（MRSA），肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。