特教学校新生入学个案调查表

泗县特教学校新生入学个案调查表
A、学生基本情况调查登记表
姓名性别出生日期年月日家长姓名：
家庭住址联系电话：
一、个人生长
1、母孕期①健康②不健康病名
2、母孕期服药①偶尔②经常病名
3、母孕期情绪好、一般、不好
4、母孕期营养好、一般、不好
5、母孕期妊娠反应重、一般、轻
6、母分娩年龄 20-24岁、25-29岁、30-34岁、35-39岁、40-44岁、45-49岁
7、分娩过程足月顺产、早产（天）、难产、吸产、钳产、剖腹产、脐绕颈、窒息（分钟）、过月产（天）、双胞胎（同、异性）
8、哺乳情况①母乳（持续时间月）
②牛奶（持续时间月）
③母乳、牛奶（持续时间月）
④其他（说明）
9、抚养状况（出生后由谁带大）
10、何时开始哭抬头认人坐立走大小便自控、
二、既往病史
1、高热惊厥①无②有岁
2、癫痫①无②有岁
3、头颅外伤①无②有岁
4、其他严重疾病①无②有病名
三、家族史
父母、兄弟姐妹、祖父母、叔伯、姑妈、外祖父母、中有无下列疾病及表现：
1、精神分裂症①无②有谁
2、癔病①无②有谁
3、癫痫①无②有谁
4、智能低下①无②有谁
5、多动症①无②有谁
四、目前表现
1、学习和生活需要督促、经常、不经常、不需要
2、注意力不集中①非常明显岁开始
②有时不集中岁开始
3、写字、吃饭用左手右手左右手
4、吸咬指甲①无②有岁开始
5、吸咬其他物品①无②有物品名
6、口吃①无②有岁开始
7、口齿不清①无②有岁开始
8、遗尿①无②有岁开始
9、不自主排便①无②有每周次
10、情绪不稳、不愉快、好哭、易激怒、过分忧虑
11、对抗（与老师、父母、兄弟姐妹）①无②有岁开始和谁
12、行为特点描述
13、学习情况描述
B、学生家庭基本情况登记表
父亲姓名年龄文化程度
职业工作单位
母亲姓名年龄文化程度
职业工作单位
家庭每月收入元家庭人口数人。

一、家庭状况
1、住房类型
2、居住环境
3、家庭环境
二、儿童与成人的关系
1、儿童对父母的态度
2、父母对儿童的态度
3、儿童的其他人的态度
4、家人的儿童问题行为的处理方法
5、家庭闲暇时间的安排
三、儿童与其他儿童的关系
1、与兄弟姐妹的相处
2、与其他儿童的相处
四、家庭教育
1、家庭对儿童教育的态度
2、家庭中谁对儿童进行教育
3、教育方法
4、教育时间
5、教育内容
6、与学校的配合
五、家庭困难
1、经济方面
2、对儿童照顾方面
3、其他。