心律失常药物治疗PPT课件

抗心律失常药
• 普鲁卡因胺
适应证 抑制房性及室性心律失常 转复各种室上性心律失常（Ⅱa） 控制快速房颤的室率（Ⅱb） 未明确诊断的宽QRS心动过速
剂量 20mg/分至心律失常消失，低血压或QRS增宽50%，或总量达 17mg/kg 紧急情况下可50mg/kg至最大剂量 应监测 ECG和血药浓度，特别是用药超过24h
血流动力学稳定的单形室速 可先药物治疗
静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘 酮（Ⅱb）和β-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮
电转复
室性心律失常的治疗
多形性室速：
一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 不稳定者应按室颤处理 稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速
心律失常处理程序
血流动力学评价
稳定
不稳定
房颤
窄QRS心动过速
宽QRS心动过速
单形或多形室速
准备电转复
进一步评价和治疗 进一步评价和治疗
鉴别诊断
室上速
诊断不清
室速
进一步评价和治疗
心功能好 电转复 普鲁卡因胺、胺碘酮
电转复 胺碘酮
进一步评价和治疗
室上性心律失常药物治疗
室上性心律失常药物治疗
SVT
先试用迷走神经刺激 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、 地尔硫卓）（Ⅰ）和腺苷 也可选用β阻滞剂（Ⅰ）、普罗帕酮（Ⅱa）、 地高辛（Ⅱb） 有条件可食管心房调搏,必要时电转复
抗心律失常药
索他洛尔： • 适应证：室性和室上性心律失常 • 剂量：1～1.5mg/kg静注，10mg/分 • 注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，特别是
扭转性室速 • 心功能不好时慎用
抗心律失常药
利多卡因 适应证
可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病 人 室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类） 控制有血流动力学影响的室早（未确定类） 血流动力学稳定的室速（Ⅱb） 不推荐用于无室早的AMI的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）
室上性心律失常药物治疗
室上性心动过速
当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时， 可考虑使用普鲁卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺 （Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）。 心功能受损时，选用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地 尔硫卓（Ⅱb）。
室上性心律失常药物治疗
房颤/房扑
预激伴房颤/房扑一般应立即电转复， 药物治疗 心功能正常：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb）， 普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb） 心功能受损只能选择胺碘酮（Ⅱb）
• 阿替洛尔：5mg静注,5分钟，10分钟后5mg，然后口服 • 美托洛尔：5mg静注,5分钟 ，可间隔5分钟3次，共
15mg，后口服
β-阻滞剂机理
β-受体的作用
内向Na↑,外向K↑,内向Ca↑
β-受体阻滞剂
相反 3种离子通道阻滞作用 其他作用无临床意义 负性频率、传导、肌力，延长不应期
抗心律失常药
β-阻滞剂
艾司洛尔 控制房颤和房扑的室率（Ⅰ类），异位性房早（Ⅱb）， 不适当窦速（Ⅱb），扭转性室速（起搏后,Ⅱb） 0.5mg/kg静注（1分钟），继以50μg/kg/分钟静脉维持。 4分钟后无效可重复负荷量，维持量加至100 μg/kg/分， 以此类推。最大维持量300 μg/kg/分，连续用药48小 时
Ⅱb级
III 血流动力学稳定(单形性) 室速多形性室Ⅱb级
速
利多卡因
未确定级 /
Ⅱb级
2000年心肺复苏和心血管急救国际指南
2000年国际指南推荐意见级别： CPR和ECC治疗措施分级-未确定级别
1.寻找证据： 确定下列级别
2.专家一致看法： 这类措施归入以下级别
3.临床使用后 对本推荐级别的解释
有证据，但供研究时有一处或多 处不足
•具有治疗价值，但水平低
•不能得出重要的临床结果
•结果是不一致、非统一性或相 反的
•可能水平很高，但结果相反
未确定级别 初级研究阶段 没有可用于最终定级的可靠证据 结果是具有治疗价值，但需进一步证 实 证据：无害也无益 没有进一步可靠的证据前，不做推荐
注：未确定级别的措施仍可能推荐使用，但考 察人员必须了解研究的质量或这种质量未能支 持最终的确定级别 不使用不确定级别来解决专家们的争论，特别 是在证据可靠、但 专家们未达成统一意见的 情况下。不 确切级别限制那些具有治疗价值 的方法
室性心律失常的治疗
室颤/无脉搏的室速： • 首先进行3次除颤（Ⅰ类） • 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治
疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） • 抗心律失常药首选胺碘酮（Ⅱb） • 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）
室颤/无脉搏室速处理程序
初级ABCD（基础CPR和除颤）
3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤
普罗帕酮
• 口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常，终 止阵发房颤。静脉用于终止室上性或室性心律失常
• 有比较明显负性肌力作用和负性传导作用，应避免用于 心功能不全和有传导障碍病人
胺碘酮针剂在心肺复苏中应用
心脏骤停的流行病学资料
60万/年中国人死于心脏骤停 生存率在5-60%之间
IMS China Update Dec. 2002; Issue 109: P4 心脏猝死的防治建议(续).中国心脏起搏与心电生理杂志,2003,17(1):1-14.
次级ABCD（进一步评价和治疗）
肾上腺素1mgiv，3~5分重复或 加压素40IU iv，1次
再次除颤（1次）
抗心律失常药物 胺碘酮 利多卡因 镁剂（低镁）、普鲁卡因胺 考虑应用碱性药物
再次除颤
抗心律失常药物的应用
抗心律失常药
胺碘酮
• 适应证
• 除颤后的室颤/室速（Ⅱb） • 血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊
抗心律失常药
氟卡胺
• 静脉制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。避免用于 心功能不好及冠心病的病人
Ibutilide
• 用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转复的效果 • 剂量：1mg静注,10分钟，间隔10分钟可重复 • 需持续心电监测4～6小时，防止扭转性室速
抗心律失常药
钙拮抗剂
• 只用于终止室上速和控制快速房颤的室率 • 维拉帕米可用于某些特殊类型的室速
稳定室速
单形室速
注意；可能需直接电转复
多形室速 评价有无QT延长
正常心功能
EF↓
正常QT 病因治疗
长QT 纠正电解质
普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮 利多卡因
胺碘酮 利多卡因 同步电转复
β-阻滞剂 利多卡因
胺碘酮 普鲁卡因胺
心功能不好： 胺碘酮
利多卡因 电转复
镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因
室性心律失常的治疗
利多卡因
2000年心肺复苏和心血管急救国际指南
2000年国际指南推荐意见级别： CPR和ECC治疗措施分级- II b 级
1.寻找证据： 确定下列级别
2.专家一致看法： 这类措施归入以下级别
3.临床使用后 对本推荐级别的解释
II b 级推荐意见需要的最少证据 •证据等级：较低或中等 •研究数量：少 •重要评价：尚可或不佳 •证据或专家意见的分量：不喜欢 •结果测定：直接、中介或推理性的 •结果：一般（不经常）阳性
心律失常的药物治疗
快速心律失常药物治疗 抗心律失常药物应用 胺碘酮针剂在心肺复苏的应用
快速心律失常的药物治疗
需要处理的快速心律失常
室上性心律ห้องสมุดไป่ตู้常
窦速：病原治疗（应激，心衰，发热，缺氧等），而不 是强行减慢心率 AT：主要指持续、无休止发作和某些频繁短阵发作 折返性AT可终止发作，自律性增高的持续性房速以减慢 心室率为主
室上性心律失常药物治疗
房性心动过速
自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休 止者可心动过速性心肌病，心脏扩大和心衰
心功能不全，综合治疗 心律失常只用药控制心室率，如地高 辛，胺碘酮 日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使心脏明显回缩 常需射频消融
室性心律失常的治疗
室性心律失常的治疗
血流动力学稳定的宽QRS心动过速：
处理原则
预防猝死
–如尖端扭转VT,复合药物静点/起搏
治疗方法评价
Ⅰ类 有明确证据证实安全有效，明确推荐采用 Ⅱa类 可接受,安全,有用,有好至很好证据支持 Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好证据支持使用 未确定类：处于初步研究阶段，现证据不足以分类，目前无 益无害，有希望, 但需证实，不推荐使用 Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害
需要处理的快速心律失常
SVT：一般均可以终止发作 Af/AF伴快速心室率：
最好能终止发作 大多数病例以减慢心室率为处理目标 伴预激，肥厚梗阻性心肌病和其他造成血流动力学障碍者， 即使阵发房颤、房扑，也应终止
需要处理的快速心律失常
室性心律失常 VT：无器质性心脏病偶发短阵室速可观察。持续室速，不
论是否合并其他情况都应处理
室上性心律失常药物治疗
房性心动过速
刺激迷走、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速 诊断
考虑为折返性者应试图终止发作
心功能好可选用β阻滞剂（Ⅱb）、钙拮抗剂（Ⅱb）、地高辛 （未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（Ⅱb）、静脉氟卡胺 （Ⅱb）、静脉普罗帕酮（Ⅱb）
（未确定类）。
（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地高辛
抗心律失常药
溴苄胺：
作用复杂，有低血压等副作用 已无厂家生产 2000年心肺复苏指南中取消了本药
镁剂：
只可用于低血镁和扭转性室速 不推荐AMI后常规预防性应用 剂量：1～2g加入5%G 50～100mlS静滴
抗心律失常药
腺苷/ATP
用于终止交界区参与SVT 对其他SVT无效，但减慢交界区传导有助于诊断 不用于诊断未明确宽QRS心动过速 起始剂量6mg，1～3秒内注入,无效 1～2分钟后可给2mg 副作用多见,但短暂
Vf：必须按心肺复苏原则抢救，及早电除颤 PVC：并非室早都需处理，只合并心肌缺血，急性或严重
心功能不全，或某些特殊情况治疗 （如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征可
诱发严重心律失常） 主要治疗原发病和诱因
处理原则
治疗原发病和诱因 终止心律失常
有些心律失常本身可造成严重血流动力学障碍,如S-VT--首要和立即 有些无可寻找病因，如SVT—— 唯一治疗目标 改善血流动力学 有些不易立刻终止，但快室率使血流动力学恶化，减慢室 率使病人好转，如快室律Af/AF
室上性心律失常药物治疗
房颤/房扑
转复窦律 电转复效果最确实，成功率高，副作用小 心功能正常可试用静脉普罗帕酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺 （Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱb） 顿服普罗帕酮 600mg 心功能受损时选用静脉胺碘酮（Ⅱb） 目前新Ⅲ类药多有转复房颤的作用，如多非利特 dofetilide替他沙米（Tedisamil）
断的宽QRS心动过速（Ⅱb） • 控制快速房颤、房扑、房速的室率（Ⅱb） • 特别适用于有心功能受损的病人
抗心律失常药
胺碘酮
• 促心律失常作用少 • 负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再
用。室颤抢救时可给300mg静注 • 维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分 • 每日总量可达1.2-2g • 主要副作用是低血压和心动过缓
首先明确诊断：病史、12导联、食管心电图 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普 鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可 用腺苷 在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮， 其次索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺 有心功能损害时只可使用胺碘酮 注意促心律失常作用
稳定的单形或多形室速处理程序
抗心律失常药
利多卡因
心脏停搏时，只可静推。剂量1.0～1.5mg/kg，无效3～5 分钟可重复，总量＜3mg/kg 负荷量后可用1～4mg/分静滴 24小时后应减量，以减少毒副作用 心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量
抗心律失常药
β-阻滞剂 • 适应证：急性冠状动脉综合征（Ⅰ类） • 用法
停用致QT延长药 纠正电解质紊乱 静注镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾（未确定类） 利多卡因（未确定类）
室性心律失常的治疗
多形性室速：
不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、 索它洛尔（Ⅱb）、β-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠 （未确定类）
心脏骤停
SCD过程4个组成部分
前驱症状 终末事件开始 心脏骤停 生物学死亡
陈新主编.临床心律失常学电生理和治疗.北京:人民卫生出版社,2000.1929
药物干预的最终目标
提高生存率 不增加死亡率
2000年国际指南 关于ACLS建议的变化
胺碘酮 (可达龙® )
I 心室纤颤或无脉搏室速
Ⅱb级
II 不定起源的宽QRS心动过速