危重患者转运知情同意书

深圳**妇产医院
危重患者转运知情同意书
姓名性别年龄科室病区病案号
目前诊断：
患者目前情况：
转运目的地：
转运方式：□救护车□可移动病床□病人转运车□其它
转运目的：
□1、
□2、
转运时可能出现的担风险：
□1、因病情危重可能会在途中出现血压下降，心跳、呼吸骤停，甚至死亡
□2、救护途中因病情需要，医师有权将患者转送到就近的医疗单位救治。

□3、救护车上现有的抢救器械、设备、药品有限，给抢救工作带来困难。

□4、救护途中因特殊情况如颠簸等，可能会使病情加重。

□5、救护途中因交通堵塞、车辆故障，延长转运时间。

□6、救护四速度较快，有可能发生交通事故，造成病人病情加重或死亡。

□7、随车家属在途中发生意外，医院不负责任何责任。

□8、其他：
拒绝转运可能导致的不良后果：
□1、
□2、
□医生已就患者的病情及与转运有关的情况向我们作了详细交待，我们对此已经了解。

同意对病人进行转运，愿意承担风险。

患者(或监护人)_ 家属(或代理人) 日期时间
□医生已就患者的病情及与转运有关的情况向我们作了详细交待，我们对此已经了解。

拒绝对病人进行转运，愿意承担后果。

患者(或监护人)_ 家属(或代理人) 日期时间
科主任谈话医生谈话日期及时间：。