知情谈话制度医患沟通制度

为加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠
纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南(试行)》的要求并结合实际，制定本制度。

一、在为患者提供医疗服务时，医务人员应尊重患者的知情权，
认真与患者或者家属进行良好的沟通与交流。

二、医患沟通的时机
(一)门急诊医师接诊时，应在规范诊疗的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或者家属做必要的告知，争取患者和家属对诊疗的
理解和配合，必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。

(二) 病区医护人员接诊时，应与患者或者家属就住院事项进行
沟通。

(三)主管医师必须在患者入院后72 小时内与患者及亲属就疾
病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通，并签署《入院病
情告知书》。

(四)患者住院期间，医护人员在下列情况下，必须与患者及时沟通。

1.患者病情变化时，特别是危、急、重症患者疾病变化时。

2.各种有创操作、输血、放化疗、大剂量或者疗程>5 天的激素治疗。

3.诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，浮现严重的
与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时。

4.贵重药品使用前。

5.发生欠费及影响患者治疗时。

6.术前和术中改变术式时。

7.麻醉前(应由麻醉师完成)。

8. 对医保患者采用医保以外的诊疗或者药物前。

(五)患者出院时，医护人员应与患者或者家属就诊情况，出院后饮食，用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。

(六)沟通时细节要求
1. 《入院患者须知》住院患者均应填写(入院当即完成)
2. 《入院病情知情书》住院患者均应填写(入院72 小时内完成)
3. 《知情选择书》凡患者选择本人的，由患者签字。

其各项医疗活动允许书可由患者本人签字；如患者选择授权方式的需要加填《患者授权书》。

4. 《有创诊疗操作知情允许书》凡有创诊疗操作的应事先征得患者或者家属允许并签字。

5. 《手术知情允许书》凡手术患者均应填写，表中没有提到的专科情况，临床医师根据病情不同，可以在空白处用钢笔再写上，所谈及的内容均应事先征得患者或者家属允许并签字。

6. 《手术情况知情书》凡手术患者术后临床医师应告知患者或者家属，由患者或者家属签字。

7. 《术中告知》手术中需要扩大手术范围、改变手术方式或者切除功能性器官时，由助手告知患者家属，在病程录中签字允许，方可进行。

8. 《输血治疗允许书》凡输血患者均应填写，并征得患者或者家
属允许签字。

9. 《放射治疗知情允许书》凡放疗患者放疗前均应填写，并征得
患者或者家属允许签字。

10. 《住院自费用药或者大型设备检查允许书》公费、医保及医
保参照者，应用前均应填写，并征得患者或者家属允许签字。

11. 《肿瘤化疗知情允许书》凡肿瘤患者化疗前均应填写，并征
得患者或者家属允许签字。

12. 《高值医用耗材、植入医疗器械告知书》填写《医用特殊材
料知情允许书》，凡植入体内医疗器械或者使用医用特殊材料以及单
价200 元以上材料时应事先征得患者或者家属允许并签字。

13. 《进口或者贵重药品告知书》根据病情取得患允许，医疗组
提出申请，科主任、分管院长逐级审批。

14. 《麻醉前谈话》由麻醉科医师在麻醉前进行，并征得患者或
者家属允许签字。

15. 《重大手术或者破坏性手术前谈话》由手术医师及科主任谈话，经患者或者家属签字后交医务科及分管院长签字，备案。

16. 《入院后诊疗知情告知书》入院后在诊疗过程中浮现病情进
一步变化发展，甚至恶化，或者诊断需要修正，治疗方案需要明显调整，预后又需新的交待，应及时告知患者或者家属允许并签字。

17. 《大剂量或者长疗程激素治疗告知书》若激素用量超过常规
剂量或者用药时间超过3 天(含3 天)，均需向患者或者家属告知
激素的副
作用，在征得患者或者家属允许并签字后，才干应用。

18. 《抗病毒药物告知书》 (如拉米夫定、阿德洛韦等) 。

在乙型肝炎的抗病毒药物治疗前，必须向患者告知用药方案。

可能浮现想病毒变异及耐药性的产生情况，征得患者或者家属允许并签字后才干使用。

三、医患沟通的内容
(一) 在诊疗前，医护人员应主动听取患者或者家属对诊疗方案的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或者家属的意见。

(二)在诊疗中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施，医疗收费等与患者或者家属进行沟通，听取患者或者家属和建议，解答提出的问题，争取患者和家属的密切配合。

(三)在诊疗中，医务人员要对患者病情进行充分的综合评估，科学预测判断疾病转归及预后，与患者或者家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。

(四)出院时应明确告知带药及注意事项、复诊的具体时间、联系电话等。

四、医患沟通的方式
可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访等多种方式进行医患沟通。

(一)根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。

(二)在责任医师与患者或者家属沟通有艰难或者患者家属情绪
激动时，应调换沟通者，即另换其他医务人员或者上级医师、科主
任与其进行沟通。

(三) 对发现可能浮现问题或者纠纷的病人，责任医师应即将采
取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。

还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到
心中有数，并进一步有的放失地与患者沟通，消除患方心中疑惑。

(四) 如已经发生纠纷的病人，应由主管的副主任医师或者主任
医师重点沟通。

(五) 当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级
医师或者上级医师一起共同与患者沟通。

(六)病人诊断不明或者病情恶化时，在沟通前医师之间、医护之间、护士之间要先进行相互讨论，统一认识后由上一级医师对家
属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑惑。

(七)对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或者不理解医疗行为的患者或者家属，或者一些特使(如丧失语言能力) 的患者，应当采用书面形式进行沟通。

(八) 各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织1 次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。

五、沟通技巧
与患者或者家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：
(一)一个技巧：多听病人或者家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。

(二)二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费情况及患者、家属的社会心理状况。

(三)三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

(四)四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强调对方即将接受医生的意见和事实。

六、医患沟通的记录
(一)对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合《病历书写规范》的要求按规定记录清晰。

(二)沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名、沟通的实际内容、沟通结果。

必要时在记录的结尾处要求患者或者家属、参加沟通的医护人员签名。

七、医患沟通的评价
(一)院、科两级对医患沟通制度的执行情况，定期进行检查和
考评，并纳入医疗质量管理。

(二) 因未被要求进行医患沟通，或者医患沟通不当引起的医疗纠纷，医院从经济或者行政方面给以从重处理。

八、沟通的具体制度
(一)知情选择制度
1.对按照有关规定需要取得患者方面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署允许书。

2.为避免对患者产生不利后果，患者可以选择以授权方式行使其在医疗期间的知情允许权和选择权。

但患者必须事先填写患者授权书，被授权人必须填写愿意接受授权的允许书。

一经授权，被授权人之行为视同患者本人知悉与允许。

3.患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。

4.患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。

5.抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医务科科长或者总值班签字。

(二)入院病情告知、签字制度
1.病人自入院当天后的72 小时内，经管医师必须与患方进行一次病情、诊疗措施的告知允许谈话，并以书面形式在入院病情知情书上记录并签字。

2.记录内容包括患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗
风险、并发症及预后、患者本人或者家属应注意的事项等。

天内手术的病人，可以以手术前谈话告知记录代替入院的病情告知。

(三)诊疗知情告知
入院后在诊疗过程中浮现病情进一步发展变化，甚至恶化或者诊断需修正治疗方案，及需要明显调整治疗方案，预后预测又需要新的交待，均应及时告知患者并签字。

(四)手术知情告知
对需要手术的患者，经管医师或者手术主刀医师在术前应当向其本人或者家属详细交待术前诊断、手术指征、手术方式和范围、术前准备及预防措施等，同时还应详细介绍术中可能发生的意外和危（wei）险性、手术后可能浮现的意外和并发症以及防范措施。

主刀医师和患者本人或者其直系亲属均应在手术知情允许书上签字。

除急诊外，术前谈话应在12 小时前完成，使患者或者家属有充足的时间理解术前谈话、阅读手术知情允许书、决定手术与否并签署意见。

(五)麻醉知情告知
麻醉人员应在手术前一天到病房详细了解病人的情况(疾病诊断、拟手术方式、全身状况、药物过敏史、各种检查结果)，制定麻醉方式，向患者或者家属交待麻醉中或者麻醉后可能浮现的意外和并发症，取得患者或者家属的签字允许。

(六)术后知情告知
指参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录。

内容包括手术
时间、术中所见(病灶描述)、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过。

病人回病房时的普通情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、患者签名、医师签名等。

(七) 特殊检查、治疗 (特殊用药) 知情告知，新技术开展告知。

指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署允许检查、治疗的医学文书。

内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能浮现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

特殊检查、特殊治疗新技术开展告知是指具有下列情形之一的诊断。

治疗活动：
1. 有一定危（wei）险性，可能产生不良后果的检查和治疗。

2. 由于患者体质特殊或者病情危（wei）险，可能对患者可能产
生不良
后果的危（wei）险的检查和治疗。

3. 临床试验性检查和治疗。

重大手术或者破坏性手术前谈话。

4. 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

5. 大剂量或者长疗程激素治疗告知。

6. 乙型肝炎抗病毒药物告知。

7. 放、化疗治疗告知。

8. 术中快速冷冻切片病理诊断患者告知书。

(八)输血治疗前谈话
输血前，经管医师应向患者或者家属介绍临床诊断，输血成份等情
况，并说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性。

要认真履行输血治疗允许书的内容，在征得患方允许并签字后，方可输血。

对无陪护家属且丧失自主行为能力需紧急输血治疗的急诊患者，按“绿色通道”有关规定，办理输血手续。

(九)自体输血治疗告知
自体输血前，经管医师应向麻醉科申请，由麻醉科医师向患方介绍自体输血的方法(等血液稀释自体血回收)，临床诊断，输血目的等情况一并向患方介绍自体输血的优缺点，认真理解自体输血治疗同意书的内容，在得到患方允许并签字后，方可输血。

(十)高值耗材、贵重药品、自费项目使用前谈话
医疗过程中高值耗材、贵重药品或者特殊用药时，应在使用前与患方沟通，征得患者允许并签字。

享受公费医疗、大病统筹、医疗保险等的病人住院，因治疗需要使用自费项目(包括自费用药品、自费材料、自费检查及治疗等)，经管医师应先向患者或者家属详细介绍使用的必要性及其目的，在征得患方允许并在住院病员使用自费项目协议书上签字后，方可执行。

门诊病人使用自费项目，也必须先征得患方允许方能使用。

(十一)有创诊疗操作前谈话
对以各种内窥镜检查、治疗及有创诊疗操作 (包括重要脏器的穿刺、介入、骨穿、胸穿和各类血管穿刺造影等)，操作医师在术前应向患者或者家属详细交待诊断、拟行诊疗操作的名称、指征、目的及诊疗操作过程中及可能浮现的意外。

并发症及防范措施，认真填写有创诊疗操作知情允许书，并由操作医师和患方家属签字。