意外险理赔依据是什么

意外险理赔依据是什么
随着物质经济条件的改善，现代人的生活日趋丰硕，以车代步、外出旅行、室内滑雪、峭壁攀岩……这些都极大地刺激着咱们的好奇心和挑战欲望，而这一切也前所未有地加大了咱们生活中的风险，因此愈来愈多的人购买保险，尤其偏重消费型的意外险。

可是出险理赔却常常背离购买者的初衷，究竟应当如何明白得意外损害？在本期案例中，周先生和孙女士二人均购买了意外损害保险，一名患精神割裂症，一名落枕受伤，出险后却受到拒赔，那么保险公司是依据什么做出如此的理赔决定呢？
案例一精神失常保险公司拒赔
投保意外保险
周先生原是本市某食物厂的一名一般工人，后来由于工厂效益不行进行改制，周先生便离开了原单位。

因为早些年在军队开过车，周先生考了驾驶执照，开起了出租车。

考虑到开车的风险专门大，周先生于1998年5月为自己投保了本市某保险公司的《综合个人意外损害保险》，保额50000元，保险期限1年，由于所从事的是出租营运的职业，依据有关职业类别划定为第四类，年交保费280元。

周先生一直按期足额交费。

意外损害保险是一种短时间保险，交一年保费保险公司承担一年保险责任，到期保险责任终止，若是想要继续取得保障，需要进行续保。

因为被保险人的意外风险要紧来自于被保险人所从事的工作，因此依此进行职业类别划分并确信保费。

住院理赔遭拒
2003年6月开始，周先生慢慢显出经历衰退现象，慢慢地，行为言语也变得怪异，到后来渐渐对自己的行为不能自已。

家人于是带周先生就医，后经医院鉴定为精神割裂症。

2003年10月第一次开始住院医治，并于12月至次年1月再次住院医治。

2004年3月初，周先生的家人向保险公司提出了索赔申请，保险公司于4月答复，做了拒赔决定。

保险公司以为没有依据证明周先生这次发病系意外事故单独直接缘故所引致，不符合保单中“意外损害”的概念，因此予以拒赔，并再也不续保。

对此，周先生的家人很不中意而且表示不能明白得，以为家族中不管是直系仍是旁系亲属，绝无一人患精神割裂症，周先生患精神割裂症应当属于意外事故，且该病是在保单有效存续5年后所患，之前从未发生过，保险公司应按保险合同中“永久精神错乱”的标准予以
100%的保险补偿。

再者，保险公司怎么能够单方面说再也不续保就不续保，而不征得投保人、被保险人同意呢？
公司细说条款
保险公司说明说：依照被保险人周先生的家眷所提供的资料，并结合了相关必要的调查，目前尚无足够依据能够证明周先生这次精神割裂症是由于意外事故单独直接缘故所引致，故不符合保单关于“损害”的概念，因此我公司对周先生家眷的意外损害索赔申请做出拒赔决定。

依照合同条款说明，“意外损害”是指在保单有效期内因突然发生任何外来的、不可预见的、违抗被保险人意愿的事故，并于90天内以此为直接并单独缘故所引致的死亡、肢体残缺或明显猛烈的躯体损害。

“外来”是指损害的缘故是被损害人的自身之外的因素所致使，而与躯体内在的生理、病理转变的疾病或其他缘故绝对无关。

“损害补偿”是指在保险合同有效期间，保险公司依照被保险人“意外损害”的有效证明文件后，将依照“意外损害”的程度，按“补偿金额表”赔付部份或全数保险金。

因此说，“补偿金额表”中任何一项的补偿（也包括精神割裂），第一是必需要符合“意外损害”的概念。

而周先生的精神割裂并无足够证据证明是因这种外来的、突发的缘故造成，因此保险公司不予赔付。

拒绝续保有依据
另外，周先生投保的综合个人意外保险打算是一种短时间险，该险种的承保期限为一年。

保险公司能够在每一年合同到期时予以从头审核，决定是不是予以续保，并非必然要征求投保人、被保险人的意见。

因为此类保险产品的保费是以健康人群为标准、一年保障期为期限计算的，因此任何非健康人士按健康人士承保，自然会阻碍其他健康客户的利益。

因此，当被保险人健康状况发生明显改变并超出费率计算时所设定的风险程度，那么合同期满后，该类型合同保险公司能够做出再也不续保的决定。

鉴于周先生目前的健康状况已经超出了该保单费率计算时所设定的风险程度，故该保险公司决定于2004年5月保险合同周年起再也不续保该份保险合同。

案例二落枕属疾病拒赔意外险
投保三年睡觉落枕
无独有偶，不久前，孙女士投保的某保险公司的《人身意外损害
保险附加合同》也碰着了意外险拒赔的问题。

孙女士于3年前投保了一份保额10000元的意外保险，一直如期交费，所幸并未发生任何意外事故。

2004年6月，孙女士因为睡觉落枕去医院就医，医生诊断为“落枕，颈背肌筋膜炎，无外伤”，由于不是很严峻并未入院医治，只是看了门诊，连同挂号费总共210元。

随后，孙女士去保险公司提出索赔申请，可是受到保险公司拒赔。

孙女士对如此的决定不能同意，以为依照该保险条款第16条释义的约定：“意外损害是指之外来的，突发的，非本意的，非疾病的客观事件为直接且单独的缘故致使躯体受到的损害”。

据此说明，晚上睡觉落枕，第一是外来因素造成的，突发的，自己不肯意发生的损害事故，而且这也并非是疾病，至于诊断结果颈背肌筋膜炎应当是由落枕引发的，即便颈背肌筋膜炎是疾病，也是先由落枕那个意外事故引发的后果，因此理所固然符合意外的概念，却为何会受到保险公司拒赔呢？
疾病不属于意外
笔者联系了相关保险公司，理赔人员说明说：落枕确实是一种疾病，依照被保险人提供的病历材料，落枕确实是颈背肌筋膜炎，落枕事实上是咱们的中医称法，也是咱们的俗称，而颈背肌筋膜炎是通常的西医称法。

只是一样在很多人的传统观念中，都不以为落枕是疾病。

其实落枕的诱因有很多，睡觉姿势不对，来自于外力的非正常压迫，受风受寒……都可能致使落枕。

再者，意外损害理赔还有一个重要依据，确实是要判定造成这种损害的最直接和最接近的缘故是不是是因为意外引发的，例如，某人发身车祸造成骨折，咱们判定车祸是一种外来的、突发的、并非被保险人意愿的非疾病因素，而且致使了骨折的后果，组成了有必然联系的因果关系，那么意外损害理赔的前提便成立了。

而在该案例中，并无法判定孙女士的落枕存在这种有必然联系的意外损害因素，故无法依照意外损害的约定进行赔付。

采访手记
本期的两个案例，保险公司在说明中都比较详尽地介绍了意外损害保险责任认定的大体条件，对该险种的承保期限和核保标准也做了必要的说明。

而且本案提示，保险消费者在购买保险产品时，应当认真阅读保险条款，明确保险公司的保险责任、免责条款、理赔条件和手续等。

一旦发生保险事故，应及时获取相关的事故证据并及时通知保险公司，以幸免产生没必要要的保险纠纷，而且碰着理赔有疑惑，有权要求保险公司进行说明。

砍木工人的保险金
本期的两个案例都是以被保险人的意外险理赔受到拒赔而告终，咱们不由会想：“意外险的理赔确信如此复杂，咱们还要买保险吗？”答案应当是确信的。

个人投保人寿保险的目的确实是为了尽可能补偿意外风险给咱们带来损失。

有如此一个流传好久、脍炙人口的故事。

故事讲的是：一个砍木工人在一次偶然当中帮忙了一名保险代理人，代理人超级感激，在了解到砍木工人是家里的唯一经济支柱，且子女众多后，出于感激和好意，极力推荐砍木工人购买保险。

砍木工人起初很是不以为然。

古有刘备三顾茅庐，而这位代理人那么是“七顾砍木之家”，最终用诚意感动了砍木工人，砍木工人为自己投保了人寿保险和意外险。

不久后，因为意外砍木工人丧生，他的家庭一下子陷入极大的窘境，拖家带口的妻子即将万念俱灰时，保险代理人带来了理赔金。

砍木工人的妻子超级感动，关于蒙受剧变的家庭，尽管不能排除失去亲人的痛楚，却不至于让小孩失学，也不至于饥腹难裹。