孤儿基本生活费申请表
广东省社会散居孤儿基本生活费申报审批表1.doc
广东省社会散居孤儿基本生活费申报审批
表1
广东省社会散居孤儿基本生活费申报审批表
孤儿情况姓名性别
男□
女□
籍贯
（此处粘贴孤儿
本人照片）民族出生日期年月日
户籍所在地
现家庭住址
身份证号
户籍状况农业□非农业□是否受艾滋病影响是□否□生活状况学龄前□在校□儿童福利证编号
父亲姓名母亲姓名
失去父亲原因病故□失踪□宣告死亡□其他□
失去母亲原因病故□失踪□宣告死亡□其他□
监护人为个人的姓名性别男□女□出生日期年月身份证号户籍所在地
现家庭住址
与孤儿关系
工作单位
监单位名称
护人为单位的
单位地址
单位负责人姓名联系电话单位联系人姓名联系电话
申领孤儿基本生活费的监护人签名或盖章：
（监护人为单位的，此处单位负责人签名：）
年月日
村
（
居
）
民
员
会
审
核
意
见村（居）民委员会盖章、负责人签字：年月日乡
镇
（
街
道
）
审
核
意
见乡镇（街道）单位盖章、负责人签字：年月日
……………
…………………………附件粘贴处…………
……………………………………注：1.孤儿户口本、身份、父母死亡或失踪证明、监护人证明复印件一并作为此表的附件，不得缺漏。
2.未设置区县的地市，由地级市民政部门填写“县级民政部门处理意见”一栏，并由地级市民政局盖章，负责人签字。
县
级
民
政
部
门
处
理
意
见
民政局盖章、负责人签字：年月日
注。
河北省散居孤儿基本生活补贴申请表
□学龄前 □大专 □就业
姓名
□小学 □初中 □高中或职业高中
□失学 □特教 □无就学能力
□其他：
。
性别 关系
身份证号码
技校 □中专 □待业
工作单位或 家庭住址
联系电话
开户人
开户银行
银行账号
银行卡（存折）持有人与儿童关系
联系电话
诚信承诺 情况
我保证以上所有信息真实、准确、有效，如有不实，自愿退还已领取的所有生 活费并承担失信后果。
年
月起发放基本生活费补贴。
县级民政部门 确认意见
查验人：
确认人: 确认日期:
（单位盖章） 年月日
备注：此表一式三份，分别由儿童监护人、乡镇人民政府、县级民政部门各存一份，村（居） 委员会儿童福利主任信息备案。
签名： 年月日
经初核，所提交材料与本人家庭情况相符。
村（居）委员会 初核意见
村（居）委员会盖章
初核日期：
年月日
经查验，
符合事实无人抚养儿童保障条件，建议予以确认。
乡镇人民政府 （街道办事处）
查验意见
查验人：
负责人: 查验日期:
（单位盖章） 年月日
经复核， 确认，从
（不）符合事实无人抚养儿童保障条件，（不）予以
散居孤儿基本生活补贴申请表
编号：
姓名
出生 日期
身份证号
儿童现 居住住址
关系
性别 申请日期
民族
姓名
户籍所在地 身份证号码
近期 免冠 照片
现状况
儿童父母 情况
父亲 母亲
□ ） 残疾（ ） 患病（ ）
残疾类别及等级
患病类型
儿童工学 情况
履行监护 责任人员
情况
孤儿、事实上无人抚养儿童基本生活费申请表
监护人为单位的
单位名称
单位地址
单位负责人姓名
联系电话
单位联系人姓名
联系电话
申领孤儿基本生活费的监护人签名或盖章：
（监护人为单位的，此处单位负责人签名：）
年月日
乡镇（街道）审核意见
乡镇（街道）单位盖章、负责人签字：
年月日
县级民政部门处理意见
民政局盖章、负责人签字：
年月日
备
注
5、重残、级别、时间：
6、艾滋病、时间：
母亲姓名
现状：1、死亡、时间：
2、失踪、时间：
3、宣告死亡、时间：
4、服刑、时间：
5、重残、级别、时间：
6、艾滋病、时间：
儿童类别
1、孤儿；2、事实上无人抚养儿童；3、受艾滋病影响儿童
监护人为个人的
姓名
性别
男（）女（）
出生日期
年月
身份证号
户籍所在地
现家庭住址
与孤儿关系
孤儿、事实上无人抚养儿童基本生活费申请表
儿
童
情况
姓名
性别
籍贯
（此处粘贴孤儿
本人照片）
民族
出生日期
年月日
户籍所在地
现家庭住址
身份证号
户籍状况
农业（）非农业（）
是否受艾滋病影响
是（）否（）
生活状况
学龄前（）在校（）
儿童福利证编号
父亲姓名
现状：1、死亡、时间：
2、失踪、时间：
3、宣告死亡、时间：
4、服刑、时间：
贵州散居孤儿基本生活费审批表
母亲姓名
母亲无扶养是能力原因
死亡（）失踪（）服刑（）
监护人的基本情况
姓名
性别
与孤儿关系
联系电话
身份证号
居住地址
工作单位
审批意见
乡（镇）或街道审查意见
负责人：
年月日（公章）
县（市、区）民政部门审查意见
负责人：
年月日（公章）
备注：
注：1、孤儿户口本、身份证、父母双方情况、监护人资格、就读证明等复印件一并作为此
贵州省散居孤儿基本生活费审批表
孤儿基本情况
姓名
性别
民族
（照片）
出生日期
身份证号
户籍所在地
居：小学（）初中（）高中（）中专（）大专（）
是否受艾滋病影响
是（）否（）
身体情况
健康（）残疾（）患病（）
残疾类别及等级
患病类型
父亲姓名
父亲无扶养能力原因
死亡（）失踪（）服刑（）
上海困境儿童基本生活费申请审批表-上海民政
附件1上海市困境儿童基本生活费申请审批表编号：填表日期：年月日填表说明1、申请人、被保障对象的户籍证明、身份证、社保卡等复印件各一份；年满18周岁，仍在全日制高中、中等职业学校、高等职业学校就读的还要提供学校证明原件。
2、书面委托书：父母双方查找到本人的前提下，应出具由父母双方签名的委托书；父母一方查找到本人的，或父母离婚，应出具由对孩子具有抚养义务的一方签名的委托书；父母双方均查找不到或失踪（宣告失踪）的，应由实际照料人（单位）出具其本人签名（单位印章）的说明材料，或由被保障对象户籍地居（村）委会出具相关说明材料。
3、分别根据“父母当前状况”勾选的内容提供相应的证明材料复印件各一份。
具体为：（1）死亡/宣告死亡：提供死亡证明、户籍注销证明、死亡火化证明、人民法院宣告死亡的法律文书。
（2）失踪/宣告失踪：提供由亲属向公安机关报案后，接案公安机关出具的在本市查找的情况说明（查找时间距材料提交时间已有6个月及以上）或人民法院宣告失踪的法律文书。
父母双方不能同时勾选死亡/宣告死亡、宣告失踪，此类对象视为孤儿，已得到相关生活保障。
（3）查找不到：无法提供父、母信息的，提供由街镇困境儿童保障社区工作者完成的至少有3名较为熟悉被保障对象家庭情况的证明人签名的询问记录（其中1名须为居（村）委工作人员）。
（4）依法被剥夺人身自由：提供由人民法院或其他有权机关出具的依法被剥夺人身自由的判决书等法律文书。
（5）重残：持有本市颁发的第二代《中华人民共和国残疾人证》，残疾程度为一级、二级的残疾人以及智力残疾三级的残疾人。
（6）重病：根据“全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统数据采集表”的相关内容，重病主要包括有，先天性心脏病、脑血管病、白血病、慢性阻塞性肺气肿、肾病综合症、地中海贫血、关节病（髋、膝）、肾炎、类风湿性关节炎等。
因重病无法履行监护职责的，要提供三级甲等或专科医院出具的诊断病历、近三个月的门急诊病历、收费票据以及申请医疗救助明细。
孤儿的低保申请报告
尊敬的政府部门：您好！我是我国某市的一名孤儿，自幼失去双亲，一直由亲戚抚养长大。
如今，我已经成年，面临着生活的诸多压力，为了保障我的基本生活，特向贵部门申请孤儿低保。
一、个人基本情况1. 姓名：张某某2. 性别：男3. 出生日期：1995年5月15日4. 民族：汉族5. 户籍所在地：某市某区某街道6. 现居住地：某市某区某街道7. 文化程度：大专8. 婚姻状况：未婚二、家庭情况1. 父亲：张某某，2005年因病去世，享年45岁。
2. 母亲：李某某，2010年因病去世，享年40岁。
3. 兄弟姐妹：无。
三、经济状况1. 收入来源：目前，我主要依靠亲戚的接济和打零工维持生活，收入不稳定，且金额有限。
2. 居住条件：我租住在某市某区某街道一套40平方米的住房，每月租金800元。
住房条件简陋，设施不齐全。
3. 医疗保障：我已参加城乡居民基本医疗保险，但因病就医时，医疗费用负担较重。
四、申请孤儿低保的理由1. 家庭困难：我自幼失去双亲，无兄弟姐妹，由亲戚抚养长大。
亲戚家庭条件一般，无力承担我的长期生活费用。
2. 收入不稳定：我目前主要依靠打零工和亲戚接济维持生活，收入不稳定，且金额有限，无法满足基本生活需求。
3. 居住条件简陋：我租住的住房条件较差，设施不齐全，且租金较高，给我的生活带来一定压力。
4. 医疗保障不足：虽然我已参加城乡居民基本医疗保险，但因病就医时，医疗费用负担较重，对我生活造成一定影响。
五、申请孤儿低保的目的1. 保障基本生活：申请孤儿低保，旨在解决我的基本生活问题，减轻家庭负担。
2. 提高生活质量：通过申请孤儿低保，我希望能够改善居住条件，提高生活质量。
3. 促进自身发展：在得到政府救助的同时，我将继续努力学习，提高自身素质，争取早日实现自我价值。
综上所述，我诚恳地向贵部门申请孤儿低保，希望能够得到您的批准。
我将珍惜这次机会，努力改善自己的生活，为社会做出贡献。
此致敬礼！申请人：张某某联系电话：138xxxx5678申请日期：2023年3月10日。
市困境儿童基本生活费申请表【模板】
XX市困境儿童基本生活费申请表编号：填表日期：年月日XX市民政局印制填表说明申请人、被保障对象的户籍证明、身份证、社保卡等有效证件；年满18周岁，在学制规定年限内，仍在全日制高中阶段（普通高中教育、中等职业教育）和全日制大学阶段（大专、本科、高等职业教育）就读需要申请增发的，需查验学校就读证明。
书面委托书：父母双方查找到本人的前提下，应提供由父母双方签名的委托书；父母一方查找到本人的，或父母离婚，应提供由对孩子具有抚养义务的一方签名的委托书；父母双方均失联或父母一方失踪另一方失联的，应由实际照料人（单位）提供其本人签名（单位印章）的说明材料，或由被保障对象户籍地居（村）委会出具相关说明材料。
分别根据“父母当前状况”勾选的内容查验核实相应的证明材料。
具体为：（1）死亡是指自然死亡或人民法院宣告死亡，需查验死亡证明或人民法院宣告死亡的证明。
（2）失踪是指人民法院宣告失踪，需查验人民法院宣告失踪的法律文书。
父母双方不能同时勾选死亡、失踪，此类对象视为孤儿，享受本市孤儿相关生活保障。
（3）重病是指重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）等纳入城乡居民大病保险的疾病。
重病的，需查验医疗机构出具的诊断病历。
（4）重残是指持本市颁发的《中华人民共和国残疾人证》，残疾程度为一级二级残疾或三级四级精神、智力残疾的残疾人，需查验有效的《中华人民共和国残疾人证》。
（5）失联是指失去联系且未履行监护抚养责任6个月以上的，需向公安机关了解有关查找情况并记录，或由街镇困境儿童保障社区工作者向至少3名较为熟悉被保障对象家庭情况的证明人询问相关情况并记录（其中1名须为居（村）委工作人员）。
（6）服刑在押、强制隔离戒毒或被执行其他限制人身自由的措施是指期限在6个月以上的，需查验人民法院或其他有权机关出具的依法被剥夺人身自由判决书等法律文书。
事实无人抚养儿童基本生活补贴申请表
□健康□视力残疾□听力残疾 □言语残疾 □智力残疾
□肢体残疾 □精神残疾 □多重残疾 □重病 □其他：
儿童工学情况
□学龄前 □小学 □初中 □高中或职业高中 □技校 □中专
□大专 □失学 □特教 □无就学能力 □待业 □就业 □其他：
履行证号码
工作单位或家庭住址
联系电话
其他主要社会关系
姓名
性别
关系
身份证号码
工作单位或家庭住址
联系电话
基本生活补贴发放情况
领取方式
□现金领取 □银行转账
起领年月
保障金额
开户人
领取人
领取人与儿童关系
开户银行
银行账号
其他救助情况
诚信承诺情况
（我保证以上所有信息真实、准确、有效，如有不实，自愿退还已领取的所有生活费并承担失信后果） （签名）
乡镇人民政府（街道办事处）
查验意见
经查验，符合事实无人抚养儿童保障条件，建议予以确认。
经办人： 查验人： 负责人: （单位盖章）
查验日期:年月日
县级民政部门 确认意见
经复核，符合事实无人抚养儿童保障条件，予以确认，
从年月起发放基本生活费补贴。
经办人： 复核人： 确认人: （单位盖章）
确认日期:年月日
事实无人抚养儿童基本生活补贴申请表
编号：
姓 名
性 别
近期
免冠
照片
出生日期
民 族
户籍状况
户籍所在地
申请日期
身份证号
儿童现住址
儿童父母情况
关系
姓名
身份证号码
现状况
联系电话
父亲
□死亡 □失踪 □重病 □重残 □失联 □服刑在押 □强制隔离戒毒 □被执行其他限制人身自由的措施 □其他
孤儿 贫困学生申请表(空)
年 姓名 入学时间 校名地址 是否辍学 家庭住址 广南县 邮政编码 乡（镇） 村委会（办事处） 组 性别 出生年月 学 制 民族 年级 照片 月 日
1、品学兼优。品德和学习成绩在班级中名列前茅。 申报条件 2、家庭条件特困。农村家庭年人均纯收入827元以下，直系亲属无固定工资收 入；城镇下岗职工家庭人均纯收入低于当地最低生活保障线以下。 科 目 成 绩 校长姓名 本人在校 品学情况 及考试成 绩 班主任姓名 电 话 电 话 总分
班主任签字：
学校盖章经济来源 家庭成员 及经济情 况
年人均纯收入 月人均纯收入
元 元
村委会（办事处）盖章 年 月 日
注：本表一式三份，学校、县级希望工程实施机构、捐方各持一份。
孤儿基本生活费申请表(表格)
姓 名 民 族 户籍所在地 现家庭住址 孤 儿 情 况 身份证号码 户籍状况 农业（ ） 非农业（ ） ） 是否受艾滋病影响 在校（ ） 是（ ） 否（ ） ） 性 别 男（ ） 女（ ） 出生日期 籍 贯 年 月 日 此处粘贴孤儿本人 照片
生活状况 父亲姓名 失去父亲原因 失去母亲原因 姓名 监 护 人 为 个 人 的 身份证号码 户籍所在地 现家庭住址 与孤儿的关系 工作单位 监 护 人 为 单 位 的 单位名称 单位地址 单位负责人姓名 单位联系人姓名 性别
年
月
日
乡 镇 审 核 意 见
பைடு நூலகம்
乡镇单位盖章、负责人签字：
年
月
日
县 级 民 政 部 门 审 核 意 见
民政局盖章、负责人签字：
年
月
日
备 注
学龄前（
进入社会（
母亲姓名 病故（ ） 失踪（ ） 宣告死亡（ ） 其他（ ） 病故（ ） 失踪（ ） 宣告死亡（ ） 其他（ ） 男（ ） 女（ ） 出生日期 年 月
联系电话 联系电话
申领孤儿基本生活费的监护人签名或盖章：_______________________
监护人为单位的，单位负责人签名：_______________________
重庆市孤儿基本生活费申请审批表
编号：
儿童情况
姓名
性别
出生年月
身份证号
户籍所在地
就学情况
儿童类别
父母双亡口父母均被宣告死亡口父母均被宣告失踪口
父母一方被宣告死亡，另一方被宣告失踪口
父母一方死亡，另一方被宣告失踪口
父母一方死亡，另一方被宣告死亡口
监护人情况
姓名
身份证号码
与儿童关系
住址
联系电话
监护人签名：
户籍所在地
儿童类别
孤儿口事实无人抚养儿童口
批准时间
享受金额
首月发放时间
监护人情况
姓名
身份证号码
与儿童关系
住址
联系电话
银行账户：
停发原因
乡镇（街道）意见
（公章）
承办人：负责人：年月日
区县民政部门意见
（公章）
承办人：负责人：年月日
证料贴让佐材粘处
说明：I.编号由乡镇（街道）按年按序编列。
2.本表一式二份，区县民政部门、乡镇（街道）各保存一份。
镇街>核见乡1道审意
（公章）
承办人：负责人：年月日
区县民政部门审批意见
（公章）
承办人：负责人：年月日
说明：1.编号由乡镇（街道）按年按序编列。
2.孤儿类别以7”表示。
3.本表一式二份，区县民政部门、乡镇（街道）各保存一份。
附件
孤儿、事实无人抚养儿童退出保障确认表
编号：
儿童情况
姓名
性别
出生年月
身份证号
孤儿基本生活费发放审批表
乡镇（街道）审核意见
经办人签字： 负责人签字： 单位（盖章）：
县级民政部门审批意见
经办人签字： 负责人签字： 单位（盖章）：
四川省孤儿基本生活费发放审批表
孤儿信息
姓名
性别
出生
年月
照片粘贴
户籍所在地
身份证
号码
家庭信息
父亲
姓名
身份证
号码
母亲
姓名
身份证号码
养育类型
社会 散居
监护人姓名
其他合法监护人同意放弃监护权（签字确认）
与孤儿关系
监护人身份证号码
监护人电话
监护人
住址
机构 养育
机构名称
机构地址
机构性质（公办、民办）
机构法定代表人
孤儿低保申请
孤儿低保申请尊敬的低保申请部门负责人：我是XXXXXX，现年XX岁，户口位于XXXXXX。
我目前是一名孤儿，母亲于XXXX年离世，父亲在我很小的时候就去世了。
我是家中的独生子女，没有其他亲人可以依靠。
经济上的困难导致我无法顺利完成学业，无法享受正常的生活条件。
希望贵部门能够给予我低保的资助，帮助我解决生活中的困难。
首先，我想向贵部门说明一下我所处的家庭环境。
由于家庭的经济状况一直不好，父亲去世之后，母亲一直是家庭的唯一经济来源。
然而，她只是一位普通的农民工，收入很微薄。
并且由于工作的不稳定性，她经常会遇到一些意外情况，比如生病无法工作或者突然失业等。
尽管母亲付出了很大的努力，但是我们的收入远远无法满足我们的基本生活需求，更不用说支付我的学费和生活费用了。
因此，我们家一直在生活的边缘徘徊，生活质量非常低下。
其次，我想阐明一下我目前的教育状况和就业情况。
由于家庭困境，导致我无法顺利完成学业。
我曾经上过初中，但是由于无力支付学费和生活费，最终不得不辍学。
尽管我对知识和学习充满了渴望，但是无法承担学习的费用，不得不放弃了我的学业梦想。
随后，我开始了一段无技能、低收入的打工生涯。
然而，由于没有学历和技能，我只能接一些体力劳动的工作，收入微薄且不稳定。
长期以来，我一直生活在贫困线以下，无法逃离贫困的恶性循环。
最后，我想向贵部门说明一下我对低保救助的迫切需求。
由于家庭的困境，我无法自给自足，无法满足自己的生活需要。
我目前生活在一个狭小的出租房里，房租占据了我家收入的大部分，其他的生活开支和学习费用几乎无法负担。
我没有足够的衣物和饮食，生活非常困难。
我对未来充满了恐惧，不知道应该如何让自己摆脱贫困。
我深深地希望能够得到低保救助，让我能够过上正常、健康的生活，追求属于自己的梦想。
尊敬的贵部门领导，我真诚地希望您能够审慎地考虑我的申请，并给予我合理的救助。
我相信，在贵部门的帮助下，我能够重新站起来，脱离贫困，实现自己的人生价值。
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申请时间： 年 月 日
孤儿情况
姓名
性别
男（ ）女（ ）
籍贯
（此处粘贴孤儿
本人照片）
民族
出生日期
年 月 日
户籍所在地
现家庭住址
是否领取
五保（ ）
身份证号
低保（ ）
户籍状况
农业（ ）非农业（ ）
是否受艾滋病影响
是（ ）否（ ）
生活状况
学龄前（ ）在校（ ）
儿童福利证编号
父亲姓名
母亲姓名
失去父亲原因
病故（ ） 失踪（ ） 宣告死亡（ ）其他（ ）
失去母亲原因
病故（ ） 失踪（ ） 宣告死亡（ ）其他（ ）
监护人为个人的
姓名
性别
男（ ）女（ ）
出生日期
年 月
ห้องสมุดไป่ตู้身份证号
户籍所在地
现家庭住址
与孤儿关系
工作单位
联系电话
监护人为单位的
单位名称
单位地址
单位负责人姓名
联系电话
单位联系人姓名
联系电话
申领孤儿的监护人签名或盖章：
（监护人为单位的，此处单位负责人签名： ）
年 月 日
村居委会调查意见
村居委会盖章
年 月 日
调查人：
乡镇（街道）审核意见
乡镇（街道）单位盖章
年 月 日
调查人：负责人：
县级民政部门处理意见
民政局盖章
年月日
调查人： 负责人：
备
注
注：此表一式三份，并附孤儿本人户口簿复印件一份