历节桂枝芍药知母汤原文八步法分析

历节桂枝芍药知母汤原文八步法分析
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我是李成卫。

今天我们学习第六个方证、桂枝芍药知母汤证。

这个方证是《金匮要略》第五篇历节病第8条，讲的是历节病身体尫羸、脚肿如脱，风寒湿郁而化热伤阴证的诊断与治疗。

【原文】诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

(金匮五·8)
桂枝四两芍药三两甘草二两麻黄二两生姜五两白术五两知母四两防风四两附子二枚(炮)
上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

下面我们用八格表展示的这一条整个的思维过程，然后分八步，一步一步分析。

表
第一步，观其脉证。

这一条有五个症状，与前面的原文一样，这五个症状也是按照全身状态、主症和风险提示三组排列的。

全身症状，“诸肢节疼痛，身体尫羸”，肿痛遍及多个关节，但是身体羸瘦、瘦弱成病态。

主症是“脚肿如脱”，历节这个病肿痛遍利多个关节，尤其是踝关节肿大疼痛，就像从身体上脱落了一样。

风险提示是“头眩短气，温温欲吐”这两个症状既是全身状态、全身症状，由于它出现在条文最后，也是风险提示。

以上是桂枝芍药知母汤证的五个临床表现。

如果加上第4条“历节黄汗出，故曰历节”和第9条的“黄汗出，胫冷；假令发热，便为历节也”，本方证的临床表现就包括：多个关节疼痛，尤其是踝关节肿大疼痛，就像从身体脱落了一样，同时伴有发热、关节周围有黄色液体渗出，而下肢却是寒冷的；全身状态差，身体瘦弱、虚弱病态，而且有头眩短气，恶心欲吐的症状。

第二步，知犯何逆。

也就是病因病机分析。

本证病机系在肝肾筋骨亏虚基础上外感风寒湿邪，痹阻关节，在外邪气郁而化热伤阴，症见关节肿大，脚肿如脱；在内湿热流于三焦，导致头眩短气，恶心欲吐，发热，而且身体虚弱、形体消瘦。

具体讲，“诸肢节疼痛”提示外感风寒湿，邪气侵袭肌表、流于关节，不通则痛。

“身体尫羸”则是由邪气阻痹，三焦不通利，营卫虚损且运行不畅，会致使肢体肌肉失于营卫气血的温煦、濡养而见消瘦。

如第9条。

”就是讲的这个意思。

为什么风寒湿郁而化热后会见到关节肿大，如“独足肿大”、“脚肿如脱”的症状呢？《内经》云“热盛则肿”，邪热郁滞会引发过多的水湿停留在病患局部，而导致病患局部的肿大。

风寒湿邪气侵袭闭阻关节，化热以后也会引发过多的水湿停留在关节局部，导致关节肿大疼痛。

而尤以踝关节为甚，故见“独足肿大”、“脚肿如脱”。

后面两个症状，“头眩短气，温温欲吐”，这是由胃虚导致痰饮，而痰饮会导致清阳不升、浊阴不降。

浊音上泛之象。

清窍被蒙蔽所以会导致头眩，气机被阻闭所以会导致短气，胃气又不能顺降，所以会导致“温温欲吐”的症状。

结合第9条所说的“三焦无所御”，一些注家就以头眩短气是病在上焦、温温欲吐是病在中焦、脚肿如脱是病在下焦，认为本方证为三焦痹阻之证。

以上五个症状的病因病机分析，再加上第4条“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”，所强调的素体肝肾筋骨亏虚，本证的病因病机可以概括为：在肝肾筋骨亏虚基础上，外感风寒湿邪痹阻关节，在外郁而化热伤阴，而见关节肿大疼痛，脚肿如脱；在内湿热流于三焦，导致头眩短气，温温欲吐，发热，且身体消瘦、虚弱，外为邪阻、内里亏虚，构成一个本虚标实、寒热错杂的病证。

这个病机叙述过于复杂，一般用主症的病机风寒湿、郁而化热伤阴来代表整个方证的病机。

第三步，辨识未病。

辨识未病有三个方面。

（1）“身体尫羸、头眩短气”，提示本证有正气不足，攻邪不要伤正。

（2）“温温欲吐”，提示胃虚有痰饮，用药时注意不要害胃。

（3）本病历节，类似湿病，也不可以过汗。

第四步，策略选择。

本方证的病机风寒湿郁而化热伤阴，这就要求在治法上散风寒湿、清热、养阴，大法与湿病相同，为微汗法。

同时，还要照顾到整体的病机，有本虚标实、寒热错杂，要参合扶正祛邪、胃气为本等治略原则。

第五步、随证治之，也就是针对主证的治疗。

本方证的主症是“脚肿如脱”，其病机为风寒湿邪郁闭在踝关节，郁而化热导致踝关节内有过多的水湿聚集。

这就是《内经》所谓，“热盛则肿”。

湿病也身痛、关节疼痛，但无关节肿大变形。

历节病则有关节红肿热痛、反复发作、久则变形、功能丧失的特点，所以我们把“脚肿如脱”这个代表关节红肿热痛的症状，确定为本条主症。

关节肿大的原因是风寒湿邪郁而化热，引起过多的水湿留滞在关节，治疗上就应该散风寒湿、清热。

本方中的知母可以清热而散结，麻黄、防风散风寒湿。

《神农本草经》记载：“知母主消渴热中，除邪气肢体浮肿，下水，补不足，益气。

”胡希恕先生认为，知母可以散结。

总之，这个风寒湿郁而化热导致的“脚肿如脱证”，可以用知母清热、麻黄与防风散风寒湿，是一个知母、麻黄、防风证，简称为知母证。

第六步，治病求本，也就是针对病因病机的治疗。

应该说，用知母、麻黄、防风清热除湿疏风散寒、治疗主症“脚肿如脱”，也属于病因病机治疗的“治病求本”。

但是从主症为局部问题、其他为全身整体问题来拆分处理，治病求本这一步主要是来分析“诸肢节疼痛，身体尫羸”，这个全身状态的治疗。

“诸肢节疼痛，身体尫羸”，其病机为肝肾筋骨亏虚、阳气不足而感受风寒湿邪，邪气侵袭肌表、关节，引起关节疼痛的同时，也引起了三焦不利，营气、卫气化源不足、运行不利、不能濡养肌肤而导致“身体尪羸”。

这个状态与湿病的第22条甘草附子汤证最为接近。

《金匮要略》原文中，湿病和历节一共八个方证，从麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、防己黄芪汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤到
桂枝芍药知母汤和乌头汤，邪气及疾病主症越来越重，而体质与全身状态越来越虚弱、不足。

甘草附子汤证的主症“骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”是湿病中用附子止痛的最严重的疼痛，而其全身状态表里阳气俱虚，见“汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”，提示攻邪不要伤正，用附子止痛要控制附子的剂量。

这是甘草附子汤证疼痛比桂枝附子汤证严重而附子用量反而从桂枝附子汤的三枚减到两枚的原因。

甘草附子汤证这个全身表里阳气俱虚的状态经方家多用甘草体质来概括。

甘草补气、缓急止痛。

《神农本草经》记载炙甘草“长肌肉”，在《伤寒论》中，多个主治汗吐下误治以后、导致气液损伤的方剂中都配伍了炙甘草。

气液损伤、必形瘦肤枯，而炙甘草补气阴、长肌肉，可以用来治疗气阴两虚的羸瘦状态。

又因为这个应用比较广泛，故把这种气阴、气液两虚的羸瘦状态又称为甘草体质。

甘草附子汤中甘草为主要的药物，其全身的状态，表里阳气俱虚在汉代、食物不充裕的时期，更多的表现为身体羸瘦。

所以甘草附子汤可以概括为羸瘦的甘草体质见剧烈疼痛的附子证。

本条桂枝芍药知母汤证，“诸肢节疼痛”显然是是附子证，而“身体尫羸”是甘草体质，故有应用甘草附子汤的机会。

甘草附子汤有：甘草（二两，炙）附子（二枚，炮，去皮）白朮（二两）桂枝（四两，去皮），甘草附子汤的这四味药物，同样出现在桂枝芍药知母汤中，而除去白术的剂量是五两，两个不一样外，其他三药剂量是相同的。

结论：本条“诸肢节疼痛，身体尫羸”，也是甘草体质见附子证，是用甘草附子汤来治疗的，只是需要进一步分析白术剂量变化的原因。

第七步，治疗未病，也就是预防治疗或间接治疗。

（1）本条“头眩短气”，提示本证有正气不足，攻邪不要伤正。

所以在应用桂枝芍药附子汤时要控制附子和麻黄的剂量，同时也要中病即止，及时减停这些作用峻猛的药物。

（2）“温温欲吐”，提示胃虚有痰饮，用药时注意不要害胃。

《伤寒论》条316真武汤证方后注云：“若呕者，去附子，加生姜，
足前成半斤”，说明使用附子要求脾胃健旺，否则就去附子、加生姜温胃化饮，或不去附子、加生姜温胃化饮来反佐附子，防止附子损伤脾胃运化的功能，桂枝芍药知母汤中有五两生姜，在这里显然是来反佐附子的。

（3）历节类似湿病，也不可以发汗太过、发大汗。

白术益气除湿，芍药敛营，二者都可以止汗来防止麻黄等辛散药物发汗太过。

桂枝芍药知母汤中比甘草附子汤多了麻黄和防风两个，所以该方中的白术也从甘草附子汤中的二两相应地增加到了五两，增强了白术止汗、反佐麻黄的作用。

第八步，依法合方。

第五步确定主症，脚肿如脱为知母证，用知母清热散结，配麻黄、防风散风寒湿。

第六步确定全身状态“诸肢节疼痛、全身尫羸”为甘草体质见附子汤证，可以用甘草附子汤来治疗，只是欠三两白术。

第七步治未病，用生姜温胃化饮、防止附子害胃；同时将白术从甘草附子汤的二两增加到五两，益气除湿，与芍药敛营，共同防止麻黄等发汗太过。

最后依据微汗法将前面三个治疗单元整合为桂枝芍药知母汤，可以认为桂枝芍药知母汤证，就是甘草体质见了附子证、又见了知母证。

下面我把今天的内容编成了歌诀，希望能对大家有所帮助。

桂枝芍药知母汤，脚肿如脱历节方，
风寒湿邪郁化热，肝肾亏虚羸瘦尪；
热盛则肿知母证，痛羸甘草附子汤，
麻桂术芍微汗法，欲吐用附佐生姜。

今天就讲到这里。

谢谢大家！。