医疗质量十六大核心制度

简阳市红十字医院
医疗质量十六大核心制度
首诊负责制度
1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员的应边对症治疗，边及时请上级医师会诊就邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

3、诊断明确须住院治疗的急危重病员必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院院度执行。

4、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。

6、遇有专科病人，而专科医生又不在，则由接诊医生予以认真检查和处理，若病情危重，应立即报告上级医师，对该收入院的病员，首诊科无床位时，接诊医师经请示院领导医务科同意后，有权决定收住院科室，各科室不得拒绝收治。

病历书写及病案管理制度
（一）病历书写制度
1、病历一律应用蓝黑墨水钢笔书写，力求客观、真实、准确、完整、字迹清楚、卷面整洁，不得涂改、粘贴和脱字，各种记录均注明年月日，记录人签全名。

2、病历一律用中文书写，病历书写基本要求及内容以卫生部（2002）190号文件“病历书写基本规范”（试行）为准。

3、门急诊病历的书写要求
（1）要简明扼要。

必须填写姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。

主诉、现病史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。

（2）每次诊察，均应填写日期，急诊病历加填具体时间。

（3）请求他科会诊，应将请示会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

（4）被邀请的会诊医师在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。

（5）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。

（6）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4、入院记录再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录、首次病程记录由本院执业医师书写，病程记录、麻醉记录、出院（死亡）记录可由实习生、进修生、本院转科医师及本院执业助理医师书写，但必须由上级医师审查并签名，改错过多应重抄。

手术记录由主刀医师书写，特殊情况时由第一助手书写，但主刀医师必须签名（包括请来院手术的专家教授）。

5、入院记录、再次或多次入院记录、手术记录、转入记录、接班记录、出院（死亡）记录必须在24小时内完成。

6、首次病程记录应在8小时内完成，急症、危重病人应由当班医生及时完成。

7、抢救记录应及时书写，特殊情况应在抢救结束后6小时内补记，记录时间应具体到分。

8、病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗的理由、安排某些检查的目的。

凡施行特殊治疗时，要说明施行方法和时间，一般病员每2—3天记录一次病程记录，新入院病人前三天每日记录一次，包括一次上级医师查房记录，手术后病人前三天每日记录一次，病危病员至少每天记录一次，病重病员至少每两天记录一次，病情突然变化随时记录，慢性病员至少每周记录一次，住院1月以上，每月1次阶段小结。

9、实习生、进修生书写的各种记录应由上级医生认真修改、签名，未签名视为无效，如仍不能全面反映病人情况，经治医生应书写病程记录加以补充完善。

10、凡决定转科或转院，经治医生应完成记录。

11、死亡记录应及时完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因，上述记录均由经治医师书写，主治医师审查签字，凡家属不同意尸解者，死亡证明存根应有家属签字，如同意尸解者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

死亡病历必须有死亡讨论记录（24小时内死亡者除外）。

12、凡有药物过敏史或皮试阳性者，应在医嘱单上以红笔注明，并在病程录中记载。

医嘱单医生如要取消某药物，应用红笔DC并签名。

13、病历纸每页应填写病人姓名、住院号及页数等。

14、化验单应按日期顺序粘贴，并在顶端露出部份写明检查项目名称，异常者用红笔，正常者用蓝笔，检查结果，其它报告单如B超、心电图等的报告单，按从小到大的顺序放置。

15、病历内容按规定顺序排列。

（二）病案管理制度
1、病案室在科教信息科(或医务科)领导下进行工作，负责全院病案的收集整理和保管工作。

2、住院应有完整的病案，病员出院（死亡）时由各级医师按规定的格式书写好病历，依序整理装订成册，病案应定期收回，并注意检查书写质量，全面核对首页的各栏是否完整，是否有错误编号，同时要填好分类卡片，按号排列后上架存档。

3、借阅或复印病历必须经医务科审批，严格按《医疗机构病历管理规定》执行。

摘抄或复印病历必须由病案室工作人员签字，经医务科审核、盖章后方能生效,任何科室和个人不得将病历私自外借。

4、病案保管人员必须认真负责保护病案资料的完整有序，使用便利；并注
意清洁、防火、防潮、防丢失，要执行病案管理规定和病案委员会的工作布置。

5、病历应妥善保管，任何个人和科室不得遗失，如有遗失，导致医疗纠纷举证不力，由当事人及科室承担全部经济责任。

6、住院病历保存30年，门、急诊病历保存15年。

处方制度
1、按照《执业医师法》、《处方管理办法》，以及《麻醉药品及精神药品管理条例》有关规定，凡注册的执业医师经医务科授权后有处方权。

有处方权的医师应将本人签字或印章留样于药剂科和医务科。

2、无处方权的实习医师、进修医师、试用期医师及本院执业助理医师须在带教执业医师指导下进行处方的开具，其处方由带教医师审核签名后方能生效。

3、麻醉及一类精神类药品须由上级主管部门批准的具有麻醉处方权的医师开具方为有效。

4、处方必须由医师亲自书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等。

任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师均不得为自己开方取药。

5、药剂科、护理部(组)不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师修改后配发。

凡处方不符合规定者药剂科有权拒绝调配发药。

6、处方书写必须符合下列规则：
（1）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

（2）每张处方只限于一名患者的用药。

（3）处方用蓝黑墨水钢笔书写，大病统筹、医疗保险、车祸伤，参加保险等特殊病人双处方可用黑色圆珠笔书写，字迹要清楚。

处方内容不得涂改、脱字，如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

（4）处方一律用规范的中文或英文名称书写，医师、药师不得自行编制药品缩写名或代号，书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（5）年龄必须写足实龄，婴幼儿写日月龄。

必要时，婴幼儿要注明体重。

西药、中成药可以合开也可以分开处方，中药饮片必须单独开具处方。

（6）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行，每张处方不得超过五种药品。

（7）用量，一般应按照药品情况说明书中常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

（8）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。

（9）开具处方后空白处应划一斜线，以示处方完毕。

（10）处方医师的签名式样和专用签章必须与药学部门留样备查和式样一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。

7、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限不得超过3天。

8、药品名称应以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会颁布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专用药品名称为准。

如无收载，可采用通用名或商品名。

9、药品剂量与数量一律用阿拉伯字码书写。

剂量应使用公制单位：药品剂
量以克（g）毫克(mg)微克(ug)升（1）毫升（ml）、国际单位（u）计算，片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，软膏及霜剂以支、盒为单位，并注明含量。

10、普通处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。

麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。

开具麻醉药品处方时，应有病历记录。

11、处方原则上保存一年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年，到期后登记备案，经院长、分管副院长批准后销毁。

12、药学专业人员调剂处方时，必须做到“四查十对”，对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

13、药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。

三级医师查房制度
1、科主任、医师或主治医师查房，住院医师和有关人员应参加，科主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管病员每日至少查房二次。

2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、副主任医师临时检查病员。

3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治住院医师要报告病历，当前病情并提出需要解决的问题。

主任和主治医师可根据情况做必要的检查和病情诊断、鉴别诊断进行分析，并提出肯定的治疗意见。

4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房（高级医生查房时护理部门应参加），主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

5、查房的内容：
（1）科主任、副主任医师查房：要解决疑难病例；审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗的意见；进行必要的教学工作。

（2）主治医生查房；要求对所管病人分组进行系统查房。

尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误记录；了解病员病情变化产指导饮食生活；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

（3）住院医师查房：要求重点巡视危重、疑难、特诊、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食。

6、上级医师查房要求：
（1）做好准备：选好病人，做到三看（看病人、看病历、看文献）。

（2）认真组织：遵守三项程序（病历报告、询问检查病人、讨论）达到三
个目的（解决诊断和治疗问题、检查医疗质量、结合病例进行教学）。

（3）体现一高（查房质量高）三严（严格要求、严密组织、严谨态度）四细（询问细、检查细、分析细、处理细）。

7、院领导及相关各科室负责人，按分工深入科室，参加各科的查房，每周1—2次，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题研究解决。

院长和业务副院长主要检查科室业务建设和医疗质量情况，并对科主任查房质量做出评价。

医师值班与交接班制度
1、凡需要夜里有人值班的临床科室，在非办公时间及节假日要排值班人员。

2、值班医师每日按时到科室接班，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时，应巡视病室。

逐一了解病人情况，重点掌握危重病员、新入院病员、手术后病人情况，并做好床旁交接。

3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记录入交班薄，并做好交班工作，值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

4、值班医师负责所管范围各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院的病员及时检查书写病历，给予必要的医疗处置和抢救。

5、二线值班医师负责本日值班期间的全面工作（包括全科医疗和行政管理工作）。

遇到重大问题应及时向上级请示报告。

6、各级值班医师应严格履行岗位职责，下级值班医师不能解决的疑难问题，必须请示上级医师，上级值班医师要主动深入第一线指导下级医师。

7、值班医师必须坚守工作岗位，夜间必须在值班室留宿。

不得擅自离岗，护理人员邀请时应立即前往视诊，如因医疗工作暂离，必须向值班护士说明去向，进修实习生不得单独值班。

也不允许随意换班，因故不能值班者，需经科主任批准，安排人员替班。

8、每日晨会，值班医师除填写交班本外，还应在晨会上交清重点病人，新入院病人的情况，及尚待处理的工作。

危重病人应进行床旁交班。

死亡讨论制度
1、死亡病例一般在病人死后一周内进行讨论（24小时内死亡者除外）。

2、讨论会由科主任或主治医师主持，组织有关人员参加，必要时医务科，院质控办人员参加。

3、死亡讨论的内容：明确诊断、死亡原因、回顾检查和治疗中是否存在问题，应吸取哪些经验教训。

4、对特殊病例（意外死亡或有医疗纠纷等病例），争对尸检情况，应及时组织讨论，须有医务科和业务院长参加，必要时请卫生主管部门人员参加。

5、死亡讨论应按要求记录，经治医师整理后记入病程记录中（另立一页），科主任或上级医师必须审核、签名。

术前讨论制度
1、依据（手术分级管理制度）标准，对中大型手术，均需进行术前讨论。

2、术前讨论由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及相关人员参加。

3、术前讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、拟施麻醉方式、可能出现的意外及防范措施、确定手术者及助手、手术时间、实行手术审批制度。

4、术前讨论须详细记录于病程记录中，上级医师必须审核。

5、如遇急诊抢救病人的手术，需由高年资医师或高级医师参加或指导手术，术后及时完善病程记录。

6、术前向病人或家属交待清楚术中可能出现的风险、意外以及防范措施，有多种手术选择时，应逐一向病人及家属说明各种术式的优缺点，由病人自己选择并作好病程记录，同时病人及家属应签好手术、麻醉同意书，估计要输血者，应术前做好合血及输血前的相关检查，由病人或家属签订输血同意书，完成输血的相关记录和登记。

会诊制度
1、凡遇疑难、危重病例，应及时申请会诊。

2、急诊会诊，被邀请人员必须随请随到。

3、科内会诊，由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医护人员参加。

4、科间会诊，经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单（必要时请院总值班或医务科协调）。

应邀医师一般在24小时内完成，将会诊记录在病程录上，如需转科，应交待好转入时间及床位。

5、院内会诊由科主任提出，报医务科同意后，确定会诊时间，通知有关人员参加，由申请科主任或医务科主持。

6、院外会诊，由科主任提出，医务科请示分管院长同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。

由申请科主任主持，可携带病历，经治医生陪同病员到院外会诊中可摘录病历资料和相关辅查资料寄往、电话、传真等进行书面会诊。

7、片区所辖机构请求会诊者，到医务科联系并登记，派主治医师以上的人员开具外出医疗活动介绍信外出会诊。

8、凡科内、院内、院外的集体会诊，经治医师应做好会诊前的准备，收集好有关资料，详细报告病史及诊治经过，并如实的做好会诊记录，科主任或上级医师必须审签。

疑难、危重病例讨论制度
1、凡遇疑难、危重病例，科主任或主治医师应及时组织有关人员进行讨论，必要时报医务科组织全院性讨论，提高三日确诊率。

2、讨论的内容：分析病情、确定诊断和治疗方案，经治疗观察追踪，必要时再次组织讨论。

3、讨论意见由经管医生记录，经整理后及时记入病程记录中，科主任或上级医师必须审核、签名。

危重病员抢救制度
1、医务人员在抢救危重病员时必须具有高度责任感，做到观察细致，诊断准确，处理迅速，记录完整，对疑难诊断不明病员要及时组织会诊。

2、一般抢救工作由各当班医生组织抢救，重大抢救工作应及时向科主任汇报，由科内统一组织力量，凡抢救工作需要多科配合者，由医务科组织力量进行抢救。

3、危重病员抢救是一项整体工作，除临床科室医护人员应认真积极地进行各项抢救外，其它有关部门也应积极配合，不得以任何借口耽误抢救工作。

4、各科的抢救药品及器材应放在固定的位置上，每班交接，指派专人负责，定期做好清洁、消毒和清理补充工作。

5、重大抢救工作应详细记录，结束后由科主任主持、总结经验教训，并做好详细登记。

抢救医生应及时抢救记录归和病历中。

附：心肺复苏及急诊急救规范（本院制定）
1、程序
A、判断病人状况，明确是否需要心肺复苏；
B、心脏按压，打开气道；
C、建立人工通气道；
D、建立有效静脉通路；
E、进行药物治疗。

2、指挥：抢救人员达3人以上自动成立抢救小组，组长由现场最高职称或最高行政职务者担任，组长负责安排抢救人员分工、指导用药、协调医患关系。

3、沟通：由组长或指定人员与现场家属或代理人作好医患沟通并签字确认。

4、支持：由组长根据抢救情况决定是否请院内或上级医院人员、技术、设备支持，并决定是否转院。

5、评估：由组长根据抢救情况及效果决定是否终止抢救；抢救完毕后，组织医务人员对该次抢救进行讨论并作出书面评估。

查对制度
（一）临床科室
１、医嘱查对制度
（１）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号住院号（门诊号）。

（２）转抄和处理医嘱后应做到每班查对并签名。

（３）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

（４）抢救病员时或手术时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，用过的空安瓶，须经２人核对后再弃去。

（５）整理医嘱、治疗、服药单后，须经２人查对。

（６）护士长每周查对一次。

２、服药、注射、输液查对制度
（１）执行医嘱时要进行“三查七对”；
三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

七对：对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

（２）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期的批号，如不
符合要求，不得使用。

（３）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒麻精神类药品时要经过反复核对；静、脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

３、输血查对制度
（１）查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查对血袋有无裂痕。

（２）查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

（３）输血时，由２名护理人员到病人床旁查对病员床号、姓名、住院号及血型。

确认与配血报告无误后方可输血。

（４）输血前交叉配血报告经２人核对无误后方可执行。

（５）输血完毕，应保留血瓶，以备必要时送验。

（二）手术室
１、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

２、手术前，必须查对姓名、诊断手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

３、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料器械数。

（三）药房
１、配方时，应对处方内容逐项进行审核；
（１）对规定必须做皮试的药物查处方医师是否注明药物过敏试验，有无结果判定。

（２）处方用药与临床诊断的相符性；
（３）剂量、用法、剂型与给药途径；
（４）是否有重复给药的情况；
（５）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；
２、调剂处方时，必须做到“四查”、“十对”；查处方、对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规可、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用理；查用药合理性，对临床诊断。

３、发出药品时，应注明患者姓名、药品名称、用法用理，并向患者及其家属进行相应的用药交待与指导。

（四）输血科
１、血型鉴定和交叉配血时，两人工作时要“双查双签”一人工作时重要做一次。

２、血液入库时，要核对验收：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否相符，标签是否清楚齐全（供血机构名称、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成份的制备日期及时间、血袋编号／条型码、储存条件等）。

３、发血时、要与取血人共同查对科别、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、血液有效期、血液质量等。

（五）检验科
１、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

２、收集标本时，查对科别、姓名、床号、标本数量和质量。

３、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

４、检验后、查对目的、结果。

５、发报告时，查对科别、床号、姓名。

（六）病理科
１、收集标本时，查对单位、姓名、性别、床号、标本、固定液。

２、制片时、查对编号、标本种类、切片数量和质量。

３、诊数量，对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

４、发报告时，查对科别、病房。

（七）放射科、Ｂ超室、心脑电图室
１、检查时，查对科别、姓名、床号、年龄、片号、部位、目的。

２、治疗时，查对科别、姓名、床号、年龄、部位、条件、时间、角度、剂量。

３、发报告时，查对科别、床号、姓名。

（八）理疗科及针灸室
１、各种治疗时，查对科别、姓名、床号、部位、种类、剂量、时间、皮肤２、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

３、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。

４、针刺治疗前，检查针的数理和质理，取针时，检查针数和有无断针。

（九）供应室
１、打包时，检查品名、数量、质量、清洁度。

２、发消毒灭菌物品时，查对名称、消毒日期及标志。

３、回收时，查对数量、质量、清洁处理情况。

分级护理制度
分级护理是根据病情的轻重缓急规定临床护理要求。

在工作中，达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质理，医生依病情决定护理等级，以医嘱形式下达级别分为：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。

（一）特级护理
１、护理对象；适用于病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人。

如：严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和‘五衰“病人。

２、护理要求：
（１）设立２４小时专人护理，严密观察病情及生命体征。

（２）制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理记录单。

（３）备齐各种抢救药品及器材，熟练掌握各种抢救技术及各种抢救仪器的调试应用。

观察异常情况处理及病人的对应变化，以便随时急用。

（４）认真细致做好各项基础护理，口控护理、皮肤护理、各种管道护理，对意识障碍病人有安全防范措施，防止各种并发症及意外发生。

（二）一级护理
１、护理对象；适用于病情危重需卧床休息病人，如；各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能裒竭和早产婴儿等。

２、护理要求：
（１）卧床休息，协助生活，限制会客和谈话。