根管治疗操作标准

根管治疗操作标准
根管治疗操作标准
一、本中心使用的根管治疗设备和材料：
高速慢速手机，高压消毒的金属器械：有裂钻，金刚砂车针，拔髓针，光滑髓针，日本manik公司挫（10#~80#），德国vdw生产cc 挫，G钻，日本manikH挫，美国edta凝胶、法国牙胶溶解液、法国脓肿治疗膏、德国densply公司手用protaper器械，日本mani 公司侧方加压器（20#~30#），牙片，1%次氯酸钠、3%双氧水，生理盐水，75%乙醇、碘伏，韩国牙胶尖，德国densply公司根管充填糊剂，美国根管长度测量仪、氢氧化钙，垫底用聚羧酸锌水门汀、牙胶、日本松风不含丁香油暂封剂、垂直加压器、德国densply公司DG16或micro-openner根管探针
二、根管治疗流程
1，术前评估2，髓腔预备（根管冠上段预备）3，寻找根管口及工作长度测定4，根管预备5，根管消毒6，根管充填 7，冠修复
三、每一步骤的标准化及质控标准
1，术前评估
（一）对患牙和患者的评估，包括适应症选择，禁忌症有无，患者治疗的意愿，费用问题，患者的善良指数；
（二）对患牙难度评估
2，髓腔预备
（一）开髓前去净腐质和原有充填物，降低咬合高度。

（二）换用另一根消毒好的金刚砂车针进入髓腔
(三)高速球钻揭顶，揭顶一定要全，以能看清整个髓室底为准，髓腔预备不足会造成根管口暴露不完善或未暴露，以致遗漏根管（四）换磨钝尖端的金刚砂车针修整髓壁。

要求：
（一）器械与冠部根管壁无阻力
（二）预备出没有任何干扰到达根管的直线通道，保证更高质量的根管预备
（三）尽小破坏牙体
（四）保证髓壁与根管壁连续流畅及没有牙颈部台阶，没有过度切割髓壁和髓底
3，寻找根管口
开髓后，先用锋利的挖匙去除髓室内容物，用尖探针探查根管口，使根管口充分暴露。

寻找根管口的方法：
（一）根管口之间有深色的沟裂相连，沟裂内有时会有牙髓组织。

当根管口被重重地钙化物覆盖时，应用非常锐利的根管探针（）沿着发育沟搔刮，沿
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着沟裂的走向去除钙化物，在沟裂的尽头就能找到根管。

（二）使用超声技术除去磨牙髓腔内牙颈部位的遮拦根管口的牙本质领圈，以便充分暴露髓室底的根管口。

（三）根管口一定位于髓腔侧壁与髓室底交界处
（四）根管口一定位于髓室底的拐角处
（五）根管口分布对称性规律：下磨牙在髓室底画一条近远中方向的中央线，根管口即分布在颊舌两侧，并且对称性排列。

就是说，颊舌根管口距离中央线的距离相等，如果只有一个根管口，则该根管口一定位于中线上或其附近不会偏离很大。

根据这个规律可以快速的判断是否存在远中舌根管。

（六）采用能溶解和除去髓腔内坏死组织的1%的次氯酸钠根管冲洗剂，彻底清理髓室后，根管口就很可能被察觉出来。

（七）当已经指出一个根管时，可估计其余根管的可能位置，必要时可用小球钻在其根管可能或预期所在的发育沟部位除去少量牙本
质，然后使用锐利探针试图刺穿钙化区，以找出根管口，除去牙颈部的牙本质领圈以暴露根管口的位置。

注意钻磨发育沟时不要过分地加深或磨平发育沟，以免失去这些自然标志而向侧方磨削或穿刺根分叉区。

（八）在髓室底涂碘酊，然后用稍干的酒精棉球擦过髓底以去碘，着色较深的地方常为根管口或发育沟。

（九）有的根管口1-2mm处弯曲，应去除颈部牙本质悬突；如果仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。

应注意随时干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口是寻找根管口的标志。

4，根管预备
根管预备的器械有：k挫（10#~40#），c挫（6#，8#，10#），G钻，protaper手用
逐步深入技术：
（一）术前片减去2mm作为估测根管长度（IL）
（二）根管中上部的预备：
1.将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的形状，轻轻插入根管，顺时针方向旋转30-60度，然后轻轻向下加压逆时针方向旋转30-60度，进行根管扩大。

向外提拉退出器械，根管锉再次进入根管前应用酒精棉球清洁，清洁后重复往返旋转，反复重复每次加深1-2mm。

2.对于细小的根管，可用06或08#锉插到估测根管长度，做初始预备，10# 锉通常太粗；06#太软，镍钛锉弹性大。

21mm长的08#K 锉是最有效的穿通根管的工具。

3.预备过程中每退出或更换一次器械，应用1%次氯酸钠大量冲洗根管，溶解碎屑。

冲洗要求冲洗针头到达距工作长度4mm处，采用尽量小的针头，上下移动轻压冲洗，并防止针头卡住。

4.退出根管的器械经清洁后再次插入根管，使用同样的切削模式扩根管，直到器械能无阻力地到达操作长度，换用大一号器械扩大根管。

5.当08#锉达到工作长度时，应作上下提拉动作，扩根管。

残留
根髓及根管壁上残留的感染牙本质可在根管预备过程中用根管扩大器械去除。

6.后牙细小的根管需用6-10#锉预备之后才可用拔髓针拔髓。

扩大针遇到残髓和超出根尖孔给病人的痛觉是不一样的，有残髓时病人还能感到酸麻的神经性疼痛，而超出根尖空时病人感到的是针刺疼痛，类似于针刺牙龈的感觉。

如果是活髓牙，牙髓拔除干净后根管内不会有血渗出，如果没有拔除干净，怎么止血都会有血流出。

此外引起根管出血不止的另一原因是器械已经超出根尖孔，损伤了根尖周组织。

7.10#k挫疏通根管到可到达的最大而不超过工作长度的位置。

8.用10#和15#K锉疏通根管后，再用20#和25#K锉扩大根管的冠三分之二，或遇到阻力处，或弯曲部以上。

在预备根管中上部之前，应能根据术前X线片较为准确地推测根管的工作长度或用根尖定位仪测定初步工作长度。

9.GG钻预备根管上段或使用s1，s2，sx来敞开根管上段，修整根管口的继发性牙本质
G钻通过具有恒定速度的慢速手机驱动，并轻轻向下加压进行切削。

采用GG钻(1-6#)做冠部2／3的预备，常用GG钻2#、3#、4#。

GG钻2#(相当于70#K锉)应达到工作长度的2／3，或根管弯曲的上部；一般来说，GGl﹟进入根管16-17mm；GG2#14-16 mm，GG3#11—13 mm，逐渐后退2-3mm；GG钻4﹟(相当于110#)进入根管口下2-3 mm，只用于根管口部分的成形。

GG5#、GG6#仅做根管口以上部分预备，便于髓腔与根管口形成直线通道。

GG钻进入根管的深度取决于根管的解剖形态和弯曲度;临床医生应根据临床表现、术前X线片及根管探查情况决定根管的预备方法。

每换用大一号G钻时，操作长度减少2mm，并将主尖锉器械插入至工作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗。

应用G钻时需注意防止折断和穿孔，不能用力推入，也不能侧向用力；
弯曲根管中G钻只能用于直根管部分，不要进入弯曲部分，否则
易形成台阶段或穿孔；特别是磨牙近中根有凹陷，应小心防止侧穿。

当根管壁太薄时，应多做颊舌向预备，不宜使用G钻；
当根管太靠近根分叉时，因为G钻在各个方向均衡切割，不可能做侧向加压，在这种情况下，应使用手用锉作远离根分叉的预备。

（三）.测定根管长度，根管治疗的成败，在很大程度上与决定于我们对根管长度的准确定位和清理成型。

而完善的清理成型的前提条件是获得准确的根管工作长度。

测定长度用以下四种方法结合：
a，x片法。

X 线片所得的长度只能称为一个“约值”，而不是确切的根长。

根管最狭窄处距根尖0.5－lmm，是清理、成形和充填根管的末端，但随着年龄的增长这个距离会增大
（1）由于锉尖不小于1mm、ISO15#以上才能获得准确影像，所以需预备根管到15#锉初预备已疏通的的长度，并有嘬住的感觉，如果开始根管直径大于10或15#锉，可直接选择可嘬住的锉做诊断丝测量。

（2）平行投照X片。

（3）WL=IL±d-1，如器械短于根尖孔，-如器械超出根尖孔。

（4）X线片定位锉尖与根尖±1mm认为到位，≥2mm必须重新定位，应重新调整诊断丝照相。

（5）照诊断丝前如用根长测量仪调整诊断丝的长度，可避免诊断丝距离根尖孔过大。

b，根测仪（EAL）测量
是比X 线片更精确的方法，但是只是当锉的顶端已经穿过根尖孔时仪器才会有显示，而此时已破坏了根尖孔狭窄，再用大号器械反复进行根尖预备的话，容易形成zipping 形根尖孔。

而且其数据并非是很精确的，在EAL所测量的根管长度与根管实际长度间也存在着偏差以下三种情况根测仪常常不准确需要拍初挫片：
1，根尖孔破坏或根尖孔较大的患牙
2，根尖暗影较大的患牙
3，经过一次不彻底拔髓后有残髓的患牙
应用根管长度测量仪注意事项：
1. 有心脏起搏器的患者禁用。

2. 根管内出现明显的侧支根管时，会通过侧支根管形成短路，当锉针到达侧支根管口时即提示到达或超出根尖。

同理，如果根管内出现侧穿，它会提示超出根尖。

3. 根尖部分完全钙化或是有充填物，锉与口腔粘膜之间无法形成回路，就无法测量。

4. 常有能测到信号，但到不了根尖，原因多为牙本质碎屑堵塞根尖部分，锉针无法到达根尖狭窄处，或者即使到了，锉针与根尖区牙周膜之间也被牙本质碎屑隔开，因为牙本质碎屑的电阻值是无法确定的，所以必然影响测量结果。

取得准确读数的方法：
1、测量前去除根管内容物至少2/3以上。

2、髓腔干燥，跟管内保持湿润和润滑，没有金属碎屑。

3、确保冠部无金属物或软组织触碰到根管锉。

4、初始根管锉略超出后回抽至根尖点为准确长度。

5、反复多次测量验证。

6、结合其他方式或解剖参考值、X线片等资料综合判断。

根尖定位仪虽然对90%以上的根管条件都相当准确，但是绝不能完全依赖根尖定位仪，任何仪器都不是万能的。

所以每次充填完成后，最好还是要用X线证实一下是否恰充。

根尖定位仪的诊断价值：对侧穿和根折患者可用于辅助诊断。

c，手感法。

经验的累积和体会，参考解剖统计数据。

d，纸尖法（Paper point）：（Buchan LS，1991）准确性：±0.25mm
最适合于更尖孔异常粗大或丧失的根管定位
将纸尖放入干燥根管，达到比根尖定位仪所测的根管长度短0.5mm 处，如果纸尖取出时干燥，再放入根管内向根尖方向推移至沾上液体，记录干燥纸尖的长度，此时再换一根纸尖，稍短于这个长度，
取出后观察，假设此时是干燥的，再放入根管内前推至纸尖尖端沾到少许液体，此时纸尖不宜停留时间过长，在虹吸作用未发生前及时取出，记录纸尖放入根管内保持干燥的最长长度，即根管长度。

既然知道了根管的准确长度，MAFD也就能够确定了，取一K 形锉插入到纸尖所及的长度处，不用旋转插入，会发现K 形未到纸尖长度或就在该点处有紧缩感，这个锉尖的直径就代表了MADF。

(四)根尖预备：
初锉(initial file)：从细小根管锉(08#、10#、15#、20#、25#)开始，能深入达到根尖狭窄处(距X线根尖约1 mm)，又在根尖狭窄处有紧缩感的锉，称为初锉。

由于根管冠2／3的阻力存在，如修复性牙本质的形成、根管钙化、弯曲、根尖区根管形态不规则等，初锉并不能完全反映根尖狭窄处的直径。

根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2-3个号。

例如，当初尖锉为20#时，主尖锉应为30#或35#。

为便于根管充填，根尖最小扩大为25#。

为防止在预备过程中发生根管阻塞，然后换用大号器械之前，可先用小号器械插入根管内，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗并润滑根管壁。

例如：根管工作长度20mm、初尖锉15#的根管为例，根尖预备时器械进入根管内的顺序依次为：15#-20#-15#-25#-20#，每个器械的操作长度均为20mm。

根尖区预备的要点：①探查根尖区：用尖端预弯的细小不锈钢锉探查，获得根尖区的细微解剖信息，如根尖区的直径和弯曲方向等；
②保持根尖孔的通畅；③准确工作长度；④保持根尖狭窄处的位置不变和适宜的直径，形成连续的锥度；⑤对于复杂根管，如过度弯曲，多重弯曲，融合或分叉，最好采用手用器械预备，或先用手用器械预备形成良好通道后，再用机用器械进一步预备成型。

根管预备过程中发生的问题与对策
（1）钙化根管的治疗
根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。

牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，
钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。

1．对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。

2．寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。

最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。

髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。

大多数根管口1～2mm处弯曲，应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，可以用2＃长圆钻或者超声进入根管口1～2mm。

黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。

根管润滑剂（含EDTA）对寻找根管口有帮助。

钙化根管的通畅和预备：08＃和10＃锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖端1mm预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深1～2mm。

当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。

根管通畅后可采用各种方法预备。

钙化根管预备注意：
1. NaOCl的大量冲洗
2. 根管锉缓慢进入根管
3.每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉。

4．到达工作长度时，应照X线确定。

5．使用EDTA糊剂或液体辅助预备
6．超声波辅助预备
7．充分扩大根管口和已扩通的根管部分。

钙化根管预备注意：
1. NaOCl的大量冲洗；
2. 根管锉缓慢进入根管；
3. 每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉；
4．到达工作长度时，应照X线确定；
5．使用EDTA糊剂或液体辅助预备；
6．超声波辅助预备。

7. 充分扩大根管口和已扩通的根管部分。

8. 可以使用镍钛根管口扩大器打通根管口。

实在难以扩通的可以用小棉球蘸EDTA封入髓腔或者纸尖＋小棉球＋EDTA封药2～3天复诊，务必使EDTA液体接触堵塞根管的工作部分。

（2）弯曲根管的预备：首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。

预弯分两种，锉尖端预弯和全锉预弯，采用向弯曲相反方向预备。

根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。

选择中间号根管锉如12＃，17＃，22＃，27＃，32＃，37＃。

小号锉充分预备后再换下一号锉。

弯曲根管预备时候，每扩大3＃应该注意重新确定工作长度。

严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。

根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。

为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。

选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。

注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂；不要过度旋转器械；根管锉进入困难时候，一定要使用中间号；预备时候要缓慢进行。

双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道；一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。

而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。

否则，即使同一根管锉再次进入也可能有困难。

弯曲根管预备的方法与技巧：
1. 应用逐步后退法注意问题：弯度偏大的根管少用旋转力，多用提拉力，少用扩大针，多用根管挫，过弯过曲的根管先预弯器械再进入，小弯码的根管器械易变形扭曲，其使用次数应受限制；可使用含EDTA或次氯酸钠的液体或凝胶。

2. 应用平衡力法：顺转90---180度，进入根管，逆转180--360度，下压器械，再顺转180---360度提拉退出根管外；
注意：过细过弯根管使用此法慎重，旋转角度应减少(其断针率小于逐步后退法)。

（3）工作长度的丧失：工作长度丧失是根管预备过程中的常见问题，也是根管预备过程中一系列问题的结果。

主要原因为根管堵塞、肩台形成、器械折断及根尖区牙本质碎屑堆积等。

此外，止动片的移位、参考点的变化、X线投照角度的不准确及器械使用不当等也需注意。

预防原则：恒定参考点，固定止动片位置，恒定X线的投照角度，预弯所有根管锉，注意根管锉的弯曲方向应与根管弯曲一致，预备过程中尽可能保持根管的原始形态，保持足够的冲洗并反复用小号锉通畅根管(recapitulation)，逐号预备，切忌跳号，当小一号锉充分预备根管后，再换下一号锉。

一旦工作长度丧失，应根据不同原因进行相应处理。

采用逐步后退法进行根管预备时，工作长度在预备前确定，预备后由于根管冠2／3的充分扩大和弯曲的适度拉直，会有很小部分的工作长度丧失；对于中重度的弯曲根管，根管预备过程中应每扩大3号，重新确定工作长度，以免造成根管预备过度。

（4）根管堵塞：当根管锉不能进入根管全长，到达根尖狭窄处，称为根管堵塞。

根管堵塞的原因很多。

主要包括根尖区牙本质碎屑、组织碎屑堆积，充填材料堵塞，棉捻、纸捻、折断器械和粘固剂等堵塞。

为避免根管堵塞的发生，最好遵循以下预防原则：开髓之前一定去净龋坏组织、无基釉和松动的充填体等；开髓孔预备要充分，特别是有全冠存在时，更要充分扩展；开髓孔的壁应能与根管的中下1／3形成直线，避免器械进入根管时的冠部障碍；大的充填体或全冠开髓时要喷水，避免金属或树脂碎屑的堆积；复诊时应去净髓腔壁上暂封材料；拔髓、根管探查和根管预备均应配合大量冲洗；根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳号；反复使用小号的锉通畅根管；根管锉不可过度旋转或用力；预备根管一定要在湿润的条件下进行；为避免异物进入根管，约诊期间暂封要完善。

对于原先通畅的根管在预备过程中不能获得已确定的工作长度，X
线片显示诊断丝与根尖狭窄处有一定的距离，根管长度测量仪也显示根管锉未能达到根尖狭窄处，一般可以确定根管出现堵塞。

根据堵塞物的不同，采用相应的处理方法，但多数情况下，术者很难知道堵塞物的性质。

首先，将堵塞物以上的根管作充分的预备，便于器械无阻力到达堵塞部位，然后采用以下处理方法：①试用预弯10#和15#K锉或扩大器通过堵塞处：将10#、15#K锉尖端3-4 mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉。

一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，多次反复，逐步通过堵塞部达到工作长度，并拍X线片确定。

根管锉一定要预弯，直的锉可能会将堵塞物推向根管深部或根尖孔。

锉的尖端蘸上含EDTA的根管润滑剂(RC-Prep，Glyde)将有明显帮助。

②超声处理法：显微镜下，可将15#、20#K超声锉尖端适当预弯，超声振荡取出或通过堵塞物。

无显微镜条件下，也可用超声法试处理，对于粘固剂、牙本质碎屑，效果良好。

对于金属堵塞物和折断器械最好在显微镜下进行操作。

③如果堵塞部位不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察，必要时行根尖手术。

（5）肩台(1edging)形成及肩台通过术：肩台是指根管预备过程中人为造成的根管壁的不规则，致使根管锉不能通过原来通畅的根管到达根尖。

肩台的主要成因：髓腔预备和根管的冠部预备不够，未形成与根尖1／3的直线通道；根管荡洗和润滑不充分，根尖区牙本质碎屑堆积；根管锉无预弯，在未达到工作长度情况下向根尖区过度用力；在弯曲根管中，根管锉换锉过快、跳号或根管锉过度粗大；到达工作长度后过度旋转根管锉；过度扩大弯曲根管，根管弯曲度越大，肩台越易发生。

肩台形成的预防：对于通畅根管，15#K锉能达到根尖区，应将锉的尖端3 mm预弯，沿根管弯曲走行逐步进入根尖区，不要过度向根尖区用力。

到达工作长度以后，应做短距离(1—3mm)的锉的上下提拉动作，直至根管锉能无阻力地到达根尖区。

切忌根尖区预备时器械根向过度用力和旋转。

一旦器械被卡住不能到达根尖区，应立即冲洗根管，并换小号锉如08#、10#、15#刮除根管壁上的不规则部分，防止肩台形成。

充分的荡洗和根管润滑剂的使用是必不可少的。

细小、弯曲的长根管更容易形成肩台。

对于细小弯曲及钙化根管，预防肩台形成的预备步骤如下：髓腔和根管口充分预备后，将髓腔内充满NaOCI，用预弯的06#、08#和1O#K锉旋转1／8-1／4圈，结合根管润滑剂，逐渐达到工作长度。

一旦到达工作长度，采用锉的动作，1—3 mm短程提拉将根管的各个壁充分预备，直到无任何阻力；可用同号的H锉进一步将根管壁扩大，获得准确工作长度。

当15#锉完成预备，能达到工作长度后，应采用逐步深入法预备根管。

每次更换器械都要用15#锉保持根管的通畅至关重要。

一旦肩台形成，去除相当困难。

细小根管锉造成的肩台有可能去除或通过，25#或30#锉产生的肩台通过较困难。

肩台通过的方法与根管堵塞物的通过方法一致。

一旦肩台形成后，即使初始的锉能够通过肩台，进一步的根管预备过程和根管充填仍有进入肩台的倾向。

如果肩台不能通过，原始根管不能进入，应重新确定工作长度到达肩台处，进行适当的根管预备和充填。

当肩台以上根管预备完成后，形成了进入根尖区的良好通道，有助于肩台的通过，应再次采用10#预弯的不锈钢K锉试着通过根管，有一定比例（60%）的肩台此时可获得通过。

肩台形成后，不能进行完善的根管预备和充填，其预后与肩台下方未预备和未充填的根管的清洁程度有关。

一般认为，靠近根尖区且清洁良好的肩台预后较好。

对于产生肩台的病例，应告之患者预后情况，定期随诊，出现临床症状或X线片出现根尖病变时，应及时行根尖手术或再治疗。

（6）．根尖区偏移：
1.人造根管(creating an artificial canal)：人造根管是指预备后的根管与原根管的走行和中心线不一致，是根管偏移的一种。

造成肩台的各种原因均与人造根管形成有关，因此，避免肩台形成也就预防了人造根管的发生。

一旦肩台产生和工作长度丧失后，术者为了重新获得工作长度，向根尖区过度用力，会造成人造根管。

进一步预备人造根管，最后会造成根管壁穿孔。

过大的肩台或人造根管形成后，很难寻找到原始根管，更难以进行预备和充填。

术者应首先根据根管长度测量仪、纸捻检查和X线诊断丝照相确定有无穿孔。

如无穿孔，应重。