2011年全院工作总结

妇幼保健院2011年度工作总结
尊敬的市卫生局领导、各位考评专家：
2011年度根据国家卫生部、福建省卫生厅精神，按照市卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合“三好一满意”与“抗生素专项整治”活动的精神，深入开展以“持续改进医疗服务质量，保障医疗安全，创群众满意医院”为主题的系列活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、优质的医疗卫生服务。

现将具体工作汇报如下：
（一）广泛宣传教育，强化培训，增强医务人员和患者的质量安全意识。

1、认真开展医务人员培训教育，提升医务人员技能水平。

我院始终把医务人员的培训放在重要位置。

2011年我院根据业务开展需要选派医务人员到福建医科大学附属协和医院、附属第一医院、省妇幼保健院、南平市第一医院等进修学习；多人参加各专业的省、市年会和省内外相关的学习班，通过学习交流进一步提高了业务专业理论水平和专业技能；平时医教科、护理部及临床各科室，根据医院制定的“三基”培训制度，安排培训工作，并在规定时间进行考试与操作。

院内“三基”考试一年两次，考试合格率为95%以上（80分为合格）。

2、认真开展医疗法律法规学习，提升医务人员的安全意识和责任意识。

我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》等卫生法律法规的专题讲座，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

3、广泛普及公众就医知识宣传。

组织编写相关科普读物和宣教材料，采取
现场讲座、展览展示、院内健康教育期刊等形式，广泛开展公众就医知识宣传教育，不断提高群众对医学科学、医疗风险的认识认知水平和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，增强公众参与意识、医疗安全意识和自我保护意识，做到正确择医就医。

2011全年共组织下乡、义诊等活动7次，参与科室有儿保科、妇产科、儿科、妇保科、检验科、B超室、药剂科等科室，参与义诊的医务人员52人次，分别在“六一”儿童节、母乳喂养周、建党九十周年、母亲节等时间段，在人流量大的公共场所组织相关的义诊，宣传健康知识和合理就医，对提升广大民众的健康知识起到一定的作用。

义诊500多人次，发放宣传页5000多份，增强了民众对优生优育和防病治病意识。

4、进一步健全和落实医院规章制度和人员岗位责任。

特别是医疗质量和医疗安全的14个核心制度。

并根据上级的工作精神的要求为进一步强化医疗安全，配套下发：医患沟通制度；医患纠纷、医疗事故追究制度；告诫谈话制度；重新下发新版考勤管理等制度。

并组织全院医务人员学习，目的是让大家了解相关的医院管理制度和医疗流程，提高医务人员的安全意识和责任意识。

5、进一步健全院科两级质量管理组织，院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作，各科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

医务科和护理部落实并督促检查各科的规章制度及诊疗护理常规的落实。

从2005年起按岗前培训制度的要求对新上岗人员进行岗前培训，考试合格率100%，优秀率90%以上。

（二）认真做好医疗技术临床应用管理
以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，逐步建立健全我院的医疗技术准入和管理制度，着力提高医疗技术临床合理应用水平，促进我
院的科学发展，以便更好地保障医疗质量与医疗安全。

1、加强医疗技术临床应用管理。

切实加强对医疗技术临床应用的管理，建立健全相关的规章制度，建立医疗技术管理档案。

清理规范医疗技术临床应用，对于已经开展的医疗技术进行全面梳理。

2、严格手术分级管理制度。

按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》和《福建省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的有关规定和要求，我院建立并完善了手术分级管理制度，制定了具体的实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后由医教科授予相应的手术权限，并实施动态管理。

（三）积极推进临床路径的应用
我院从2009年12月30日正式下文启动临床路径工作，2010年1月正式开展此项工作。

通过临床路径的开展，我院进一步优化了医疗流程，规范了医护人员的医疗行为，提高了整体医疗质量，减少了医疗差错，保障了医疗安全；通过临床路径的管理提高医院资源利用率和病床周转率，减少了不合理的检查、治疗、用药，降低了总体治疗费用，缩短了平均住院天数，最终达到了预期的治疗目的和减轻病人经济负担的目的。

目前在我院开展的临床路径病种有：计划性剖宫产；卵巢良性肿瘤；子宫腺肌病；输卵管妊娠；医疗系引产等；目前在我院单胎顺产人均费用1228.37元，双胎顺产人均为1535.17元，剖宫产人均费用3514.06元，子宫腺肌病行子宫切除术人均住院费用为3887.83元。

（四）着力促进临床合理用药
我院认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于
加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

1、实行处方点评制度。

认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药行为及时进行干预并加大处罚力度，着力增强广大医务人员合理用药、合理施治意识。

每月由院处方点评小组对处方进行抽查和点评，并将每月的点评结果下发到各科室，要求各科室组织相关人员进行学习和整改，以提高用药的安全性和有效性。

2、严格执行抗菌药物分级管理制度。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立并健全了抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

严格医师和药师资质管理工作，按抗生素专项治理工作的要求，今后6月2日对本院的医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的由医教科授予相应的处方权和调剂资格。

对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定，中级以上专业技术职务任职资格可使用限制使用级，高级专业技术职务任职资格可使用特殊使用级。

3、加强围手术期抗菌药物预防性应用管理。

严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。

4、加强麻醉药品管理。

严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》，严把《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》审批关，切实履行对医疗机构使用麻醉药品、第一类精神药品的监管职责。

本着“管理住、用得上”的原则，进
一步规范麻醉药品、第一类精神药品、易制毒化学品等特殊药品的使用与管理，既确保满足医疗需求，又严防由使用环节流入非法渠道。

今年1月23日医教科对本院执业医师与药师进行使用知识和规范管理的培训，并经考试合格后由医教科授予相应的处方权和调剂资格。

（五）加强医院感染管理
1.制定各项医院感染管理规章制度。

随着医学及消毒隔离制度的不断完善，原有的感染管理制度已经不能适应医学发展的需求，在医院主管领导的支持下，我院重新制定了新生儿重症监护病房相关管理制度、手术室、分娩室、供应室等消毒隔离制度等医院感染管理的各项规章制度，为我院感染管理工作规范化提供了理论依据。

2.加强培训，掌握院内感染及传染病等相关理论知识。

今年分管副院长及院感兼职人员和各科护士长、新生儿科科主任，分批参加全国院感培训班，全国及省、市院感培训班及研讨会。

今年我院组织全院培训两次，到外接受培训的人员做为师资在本院一定范围内进行授课和传达会议精神，使我院医务人员及时了解院感工作的新动态和新知识。

医教科根据今年传染病的流行特点，分期分类别对相关人员进行手足口病和甲型H1N1流感知识进行培训、考试。

在今年11月海抽调医疗护理业务骨干进行个人防护演练工作，并邀请市疾控中心裴副主任现场指导，取得了很好的收获和效果，以上工作的开展有效的降低了院内感染发生率。

3.发挥医院感染管理委员会的职能，重点整改医院感染管理存在的问题。

医院感染管理委员会定期召开会议，针对医院感染中存在的问题及时提出整改措施，并把医院院内感染分布情况通报至各个科室，及时改进了防范措施，提高了医院感染管理水平。

4.对个科室的感染管理工作定期检查，制定相关奖惩措施。

根据医院的工作安排要求，由医教科、护理部、院感科组成联合检查组，在主管院长的带领下，每月下科室检查工作，针对检查中发现的问题及时指出，责令其改正，如长期不进行整改的，根据处罚制度进行处罚，限期整改。

通过督导检查，各科室取消了浸泡器械，均改为高压灭菌，各科室的无菌包均由供应室统一回收、清洗，保证了清洗和灭菌质量。

各科室能够正确处置医用垃圾，并分类放置，统一集中回收。

通过定期督导检查，有效地提高了医院感染管理质量和管理水平。

（六）继续推进与落实“病人安全目标”
1、严格执行查对制度。

切实提高医务人员对患者身份识别的准确性。

所有住院患者及在院分娩的新生儿均佩带有名字床号的碗带。

在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，严格执行查对制度，要求所有的医务人员应至少同时使用两种患者身份识别方法，不得仅以房间或床号作为识别的依据。

不断完善患者身份识别制度，确保不发错药、打错针、开错刀、采错标本。

2、提高用药安全。

从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节保障患者用药安全，减少不良反应的发生。

所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序。

在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要求所有医务人员注意药物配伍禁忌。

3、严格执行医务人员之间的有效沟通，确保正确执行医嘱。

通常诊疗活动中不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。

紧急情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查，事后应准确记录。

对口头或电话通知的重要检验结果，应规范、完整记录检验结果和报告者的姓名与电话，并复述确认。

4、严格执行手部卫生规范。

认真贯彻落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

医护人员在任何临床操作过程中都严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

（七）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。

1、优化流程，简化环节，合理布局。

（1）、建立产前检查产前检查咨询专科门诊，专人负责，并派专门的护士配合医生对高危孕产妇进行管理。

（2）、今年10月份投入30多万元改造妇保科、B超室、心电图室、放射科。

在我院医疗用房用地紧张的情况下，压缩我院职工的停车用地，在住院大楼后的空地上建4间医疗用房，满足了放射科的医疗用房需求。

（3）、院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，由保卫科定期检修和统一管理，各科室设有责任人保管。

我院2011年对全院所有的窗户进行了排查和检修，并对玻璃窗户进行固定，保障患者就诊的生活安全，10月份还请消防专业人士对我院全体员工进行消防知识培训。

2、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施。

（1）重新改造了新生儿重症监护病房，创建建瓯市新生儿重症监护室，提高本市尤其是对本院新生儿重症救治的水平和能力，对降低新生儿死亡率起到了积极的作用。

（2）进一步规范挂号、导诊、分诊、咨询服务，做到门诊挂号、分诊、导诊、咨询一条龙，并在一楼大厅设立了饮水机、为病人准备了推车、轮椅等。

3、缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。

做到挂号、划价、收费、取
药、采血等服务窗口等候时间≤10分钟。

检验、心电图、超声、放射等常规检验检查项目自开始检查到出具结果时间≤30分钟。

（八）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通。

1、认真落实及制订本院的服务规范、服务流程、妇产科、儿科收入院标准及门诊治疗标准；规范医务人员的语言行为，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，逐步规范医务人员的医疗诊疗行为。

今年我院分管业务副院长到成都参加医院管理知识培训，对提升我院的医院管理水平起到了积极的推动作用。

2、建立医患沟通制度，病人投诉处理制度（按卫生部制定的“医院投诉管理办法（试行）”），在科室监督岗和大厅LED屏和门诊病历上均公布有投诉电话。

我院对全院各科室的工作人员的姓名、职务、相片等都上墙，以便群众对我院的所有工作人员进行监督，对患者的投诉，我院积极主动的进行调查核实，一经调查核实确实存在患者所投诉现象时，都有对当事人员进行相应处理，并在规定的时间内及时处理，并把处理结果及时的反馈给了投诉人，还患者一个满意的答复。

充分尊重病人的知情权和选择权，进行手术、输血、麻醉、特殊检查、特殊治疗前，获得患者（家属）的书面签字知情同意。

3、医教科、护理部、办公室每季度进行病人对医院服务满意度调查，医护人员对后勤、医技人员服务的满意度调查，全院门诊及住院患者满意度大于95%，对在满意度调查过程中表现优秀的医务人员进行奖励，对在满意度调查过程中被多次批评的医务人员进行处罚，同时我院还对住院和门诊的满意度调查表进行相应的分析，找出原因并提出了相应的改进对策，能当场解决的尽量当场解决；不能当场解决的如我院住院医疗硬件环境差，家化病房少；门诊就诊空间小，无法保证医患一对一就诊现象，我院目前暂时无法解决，
都与患者进行沟通解释，患者也表示理解和谅解。

（九）严格医药费用管理，杜绝不合理收费
1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，我院严格执行药品收支两条线。

在院内禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费，向所有的医护人员宣传相关的收费政策和法规。

严格执行新农合的各项政策和收费。

无骗保现象发生。

2、向社会公开收费项目和标准。

完善价格公示制、费用清单制、提高收费透明度。

利用我院的LED显示屏每天更新和公布相关的药品价格和医疗服务项目价格，让来我院的病人明明白白看病，明明白白消费，同时我院及时处理患者对违规收费的投诉。

（十）加强职业道德和行业作风建设。

1、加强医德医风教育和制度教育，医教科建立了医务人员和行政后勤人员医德医风档案，对医德医风考核不合格者进行通报，当年不参加评先、评优、延迟晋升、延迟晋资等处罚。

并积极配合卫生局搞好医师定期考核工作。

院党支部在一楼大厅电梯处公布优秀的党员模范工作人员，并给予精神和物质奖励。

2、严禁收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠，巩固无“红包”医院的成果。

2011年全年我院参与退还红包的医生有12人，退还红包次数34次，退还红包金额10200元。

在建瓯市老百姓心中，我院被建瓯市人民亲切的称为“平民医院”和“老百姓医院”，切实的为老百姓考虑，体谅广大患者的难处，绝不让患者多花一分钱，绝不让患者花冤枉钱。

2011年是“医疗质量万里行”活动和“三好一满意”活动的重要年份，建瓯市妇幼保健院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，
取得了一定成效。

但距上级的要求还有一定的差距。

今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，医院进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，创建医疗安全医院，构建群众满意医院，推动卫生事业稳步前进，为社会稳定，做出应有的贡献！
妇幼保健院
二0一一年十二月二一日。