全科医医师的临床诊疗思维医学ppt

❖ “全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病 及罕见病；健康问题多于躯体疾病；研究整体 重于研究细胞”。这就是基层（社区、家庭） 医学的基本思路。
❖ 必须熟悉和掌握以常见症状（主诉）为切入点 的诊断与鉴别诊断思路。
❖ 必须熟悉和掌握社区常见问题及其特点。
❖ 为了能够做出正确的诊断，必须掌握各种疾病 的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表 现方面的知识。
❖ 所以，沿着在诊断中治疗、在治疗中诊断这条主线， 扩大对症状的临床思考是正确做出诊断和处理的首 要前提。
常见症状（1）
❖ 偏重于内科：发热、头痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳 嗽、胸痛、呼吸困难、哮喘、腹痛、腹胀、腹泻、 头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便 血、咯血、呕血、水肿、抽搐、疲乏（乏力）、消 瘦、肥胖、便秘、食欲不振和亢进、消化不良、烧 心、心悸、气短、尿频、尿急、尿痛、抑郁、焦虑、 失眠、痴呆
（二）常伴随大量的心理、社会问题 （三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高 （四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长,对健康影响大，
主要慢性病发病率居高不下 （五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 （六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 （七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的 （八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人 （九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生
❖ 全面而有重点的体检：应该根据病史和初步 判断全面而又有重点选择性地进行。细致的 体检对捕捉早期和模糊的体征十分重要。
社区（基层）医疗中的临床诊疗与决策程序
❖ 收集信息 推理 ❖ 详尽 准确
判断
表达、沟通
病史 体检 化验和 辅助检查 结果 病人/家 庭背景及 有关信息
概率
查 验 证据
分析
评 价 与评定
常见疾病
1.呼吸和耳鼻喉系统：上呼吸道感染（病毒性 或细菌性）、过敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞 性肺病、耳道炎（急性、慢性、浆液性）、 咽鼓管功能紊乱、（鼻）窦炎。
2.心血管系统：高血压、冠心病、心力衰竭、 脑血管意外。
常见疾病
3.胃肠系统：胃肠炎（病毒性、细菌性、寄生 性，急性、慢性）、便秘、应激性肠道综合 征、消化不良、结肠炎（溃疡性或非溃疡 性）、痔疮。
❖ 以症状学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗保 健中使用，已大大取代了传统的诊断方法，成为全 科医生所应掌握的主要的诊断思维方法，需要时辅 以从疾病入手的诊断思维方法以及从器官系统入手 的诊断思维方法。
❖ 不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸多 疾病中出现，一个疾病又可产生多种不同的症状。 一个症状可能反映多个器官、系统的疾病，继而涉 及临床上多个专业科室。
❖ 7. 每次接诊后应产生出可行的诊断，用于 指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做 出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医 生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸 痛不是由心绞痛引起的。
❖ 8. 随着时间推移和数次就诊后获得更多的 信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴 别诊断。
四、临床推理、诊治思维方法
❖ 难对付的病人问题 ❖ 各种预防保健问题 ❖ 各种健康教育问题 ❖ 经济、社会、家庭的其他问题 ❖ 宗教问题
常见疾病
每个全科医生所遇到的疾病的种类和分 布取决其服务的人口特征和社区环境。
下面列出了全科医疗中最常见的各个系 统的一些疾病，覆盖了基层医疗保健中诊断 的前80%的疾病。
全科医生应能够很好地诊断和处理这些 疾病。
常见疾病
7.皮肤：感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮）、 湿疹（遗传性过敏症、接触性湿疹）、过敏性（如 风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水痘、蔷薇 疹）、痤疮。
8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节炎 （膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节炎、痛 风）、脊柱退行性疾病（如，颈椎关节强直、腰椎 关节强直、椎间盘突出）、肩部综合征（如肩周炎、 疼痛性弓形综合征）、腱鞘炎（如网球肘、扳机 指）、足底筋膜炎。
三、全科医疗中的诊断与治疗思路
❖ 全科医生作为基层医生最重要的作用，就是 对产生症状的最可能的病因做出初步诊断， 并同时排除严重的疾病。
❖ 全面详细的病史：主诉为主线的现病史、个 人的既往史、家族史、社会行为史都至关重 要，据之可对80%的问题做出初步判断。
❖ 注意非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病 人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。
全科医师的临床诊疗思维
❖ 思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑 中重现的形象）和概念基础上进行分析、综 合、判断、推理等认识活动的过程。
❖ 一个正确诊断或治疗方案的确立除了要 求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能 和临床经验外，还必须具备正确的临床思维 方法。
❖ 全科医学的临床思维应体现的基本特征 是：以病人为中心（patient centered）的 系统思维、以问题为导向（problem oriented）、以证据为基础（evidence based）的临床思维。
4.泌尿生殖系统：尿道感染、阴道炎（真菌性、 萎缩性阴道炎等）、功能性子宫出血、更年 期综合征、良性前列腺增生。
常见疾病
5.神经系统：头疼（偏头痛、紧张性头痛等）、 头昏或眩晕、压迫综合征（如腕管综合征）。
6.眼：结膜炎（细菌眼 睑炎、睑板腺囊肿、睑翻或睑外翻）、白内 障、结膜下出血。
诊断 治疗处置 益处、风 险、预后
首选方案
共同决策
确定 方案 知情 记录、 签字
全科医疗中基本的诊断路径（纲要）:
❖ 1. 细心倾听病人陈述症状，同步观察行体与 表情。
❖ 2.了解症状的性质（特点、加重、缓解的因素） 和病程特点（急性、慢性、反复发作）；
❖ 3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况， 如重度呼吸困难、休克，是否需要正确处理后 紧急转诊。任何症状均可能指示着一种严重的 病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可 治疗的疾病，对此必须保持警惕；
以 病 人 为 中 心 ， 问 题 为 导 向 （ problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基 层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早 期未分化阶段（undifferentiated stage）， 绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾 病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性 疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能 做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是 由于心理社会因素引起的。
举例：概率推断法
一位65岁女病人前来就诊：
病人说：咳嗽很厉害! 医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺
癌=5%。 病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟， 2包/天。
1.以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的 总出发点； 2.要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场 上来思考问题，进行临床决策。
全科医疗理念是现代医学模式指导下的“全人照顾” 理念
全人照顾
全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾；
多学科性的全面照顾 。
系统性思维体现了全人照顾的要求
（二）三种基本的诊断思维方法：
1、从症状入手的诊断思维方法： 刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法
（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续 时间、病程、放散部位、伴随症状）；
归缩诊断法 菱形诊断法 症状三联诊断法（diagnostic triads）
●2、从疾病入手的诊断思维方法：
❖ 程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分 型、程度、并发症、伴随病）
❖ 除外诊断法、目录诊断法、经验诊断法、 接近诊断法
●3、从系统入手的诊断思维方法
❖ ★ 诊断思维程序： 诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）
→ 排除阶段（除外诊断法） → 认定阶段 （归缩诊断法）
❖ ★ 治疗思维程序： 治疗方案的扩展阶段→ 不适合方案的排
❖ 体现生物-心理-社会-环境多维服务 By bio-psycho-social model
❖ 实施现代生物-心理-社会医学模式，问诊和 诊疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示 出潜在的心理、社会、文化问题，要联系家 庭、社区诊断。用三维或多维的思维方式去 观察和解决人类问题。
❖二、以问题为导向的诊疗思维模式
（一）临床推理基本方法
流 程 图 算 法 推 理 （ algorithmic clinical
reasoning），利用尽可能客观的、准确的数据在 系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进 行临床决策 l 穷极推理法(exhaustive reasoning) l 模 型 识 别 (heuristic reasoning, or pattern recognition ) l 假设-演绎推断(hypotheticodeductive reasoning)
❖ 全科医学的临床思维应体现的基本特征是： ❖ 1、以病人为中心、以问题为导向的临床思维； ❖ 2、按照辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、
综合、整体地认识问题及问题之间的相互关系； ❖ 3、运用流行病学和询证医学的科学思维方法评价
与决策临床问题。
❖一、以病人为中心的系统思维模式
以病人为中心的全人照顾的思维定式：
❖ 偏重于外科：各种创伤（损伤）、关节痛、颈肩痛、 腰背痛、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、足痛、 手痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、异物、 脱发、烫烧伤、冻疮、淋巴结肿大、性功能障碍、 皮疹、皮肤瘙痒
常见症状（2）
❖ 偏重于五官：视力障碍、红眼、耳痛、 耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻出血、牙痛、牙 龈出血、口臭、口疮
❖ 偏重于妇幼：生长迟缓、惊厥、闭经、 痛经、乳房肿块、白带异常、阴道异常 出血、更年期综合征
常见问题
❖ 吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、 各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）
❖ 文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、 记忆力减退问题
❖ 避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开 发问题、计划免疫
除阶段→ 最佳治疗方案的认定阶段
五、全科医疗 临床流行病学判断方法
（一）概率方法在临床诊疗中的应用
当地人群的疾病流行病学资料和数据 （发病状况：散发与暴发，有无聚集性； 患病率、发病率、生存率、病死率等）对 于医生进行临床推理、分析、评价、判断 中具有十分重要的意义。
如在诊断工作中，概率统计方法常用于 提出假设，验证假设。（概率是指一个特 定事件（疾病）发生的机率）
（2）一定不可漏诊的严重疾病，如心肌梗 塞、肺炎、脑膜炎、癌症等；
（3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、 抑郁症、甲状腺疾病等。
❖ 5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和 体征的了解，进一步收集病史，进行适当的 身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断 和排除最不可能诊断。
❖ 6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时， 需作进一步的化验。 应牢记所有的检查和化验都会有假阳（阴） 性结果，这在全科医疗中很常见， 社区的严重疾病的患病率一般较医院低。
❖ 全人照顾（whole - person Care)的四项基本要
求: 照顾完整的人，Holistic person, 整体的家庭保健，Holistic family care, 连续性服务，continuity of care, 多学科的团队服务，multidisciplinary care
❖ 在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的 相互影响关系，跨学科全面综合考虑
❖ 在疾病发展过程中，还要警惕新的问题--合并 症的发生。
❖ 4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、 过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该 种类型症状的鉴别诊断（通常2-5个）。鉴别 诊断的清单应包括：
（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可 能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性， 以及该症状由某种疾病所引起的机率的大小；
常见疾病
9.内分泌系统：糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏 松症。
10.心理问题：抑郁、焦虑（包括恐慌症）、心 理失调、依赖（包括烟草依赖，酒精依赖、 药物依赖、赌博依赖、互联网依赖等）。
社区常见健康问题的临床特点
（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage）