28例急诊足拇趾甲皮瓣移植再造拇指的临床体会

28例急诊足拇趾甲皮瓣移植再造拇指的临床体会
钟世祥;李锦荣;李浪;李振强;赵双奇;陈国恩
【摘要】Objective: To observe the effect of 28 cases emergency hallux toe-nail flap transplantation for the thumb reconstruction, and discuss the characteristics and experience. Method:By using the emergency hallux toe-nail flap transplantation to replant the thumbs of 28 patients, whose thumbs have suffered from various injuries. Good nursing care should be taken for the operation area preoperatively. During the operation, pay attention to the reconstruction of the thumb skeleton, vascular connections and wound dressing. Avoid complication after surgery. Result:Flaps in 28 cases survived after the surgery. Vascular crisis only occurred in one case the next day, and eased with antispasmodic therapy. Infection in the toe end occurred in another case, and recovered after dressing change and resistant therapy to infection. 2 cases had small partial necrosis in the donor skin grafts, but the wound was healed after treatment. After 1 to 3 years' follow-up study, it is evident that 20 cases recovered well after surgery, with good sensory and motorial function. Functional recovery in other 8 cases can also meet the basic needs of patients' daily work and living. Conclusion; Reconstructing the thumbs with hallux toe-nail flap transplantation timely, which can reserve the thumb function to the utmost extent without influencing its appearance at the same time, reduces the negative effect of the thumb injuries on the patients' work and living.%目的:通过观察28 例急诊足拇趾甲皮瓣移植再造拇指
术的疗效,探讨该术式的特点和经验.方法:采取急诊足拇趾甲皮瓣移植再造拇指的方法,为28 例拇指不同程度受伤的患者进行拇指再植术,术前做好手术区护理,术中注意拇指骨架的重建、血管的连接以及创面的修整,术后避免并发症.结果:28 例患者术后皮瓣均能够成活,其中有1 例1d 后出现血管危象,抗痉挛治疗后缓解,1 例出现拇趾端感染,经换药抗感染后恢复,2 例供区植皮出现小部分坏死,经处理后创面愈合.28 例患者经过1-3 年随访,20 例术后恢复良好,均有良好的感觉和运动功能,其余8 例的功能恢复能基本满足患者的日常工作生活需求.结论:及时利用带甲皮瓣足拇趾施行拇指再造术是十分重要的,能够尽可能保留患者的拇指功能,同时不影响外观,极大地减少了拇指受损对患者的工作生活所造成严重影响.
【期刊名称】《河北医学》
【年(卷),期】2012(018)005
【总页数】3页(P617-619)
【关键词】拇趾甲皮瓣;拇指再造;组织移植
【作者】钟世祥;李锦荣;李浪;李振强;赵双奇;陈国恩
【作者单位】南方医科大学附属新会区人民医院,广东,江门,529100;南方医科大学附属新会区人民医院,广东,江门,529100;南方医科大学附属新会区人民医院,广东,江门,529100;南方医科大学附属新会区人民医院,广东,江门,529100;南方医科大学附属新会区人民医院,广东,江门,529100;南方医科大学附属新会区人民医院,广东,江门,529100
【正文语种】中文
大概有40%的手部功能是由拇指来完成的，可想而知，拇指功能的缺失，对于患
者生活和工作的打击都是巨大的，因此，拇指再造对于患者来说意义重大。

随着显微外科技术和医学的发展，出现了各种不同的拇指再造的方法，足拇趾甲皮瓣自Morrison 1980年报道以来临床上已广泛使用［1－3］。

我院于1999年7月至2008年7月，共施行急诊足拇趾甲皮瓣移植再造拇指术28例，患者均恢复良好，现报告如下。

1 临床资料
本组28例，男20例，女8例，年龄为18－46岁;平均年龄33岁。

致伤原因:有17例为机械压伤，6例为重物砸伤，3例为软组织脱套撕裂伤，1例为电锯伤，1例为爆炸伤。

28例患者均无高血压、糖尿病等慢性疾病。

按张涤生的六度分类法，可分为:Ⅱ度8例，Ⅲ度10例，Ⅴ度7例，Ⅳ度3例，均于急诊下施行拇指再造术。

2 手术方法
2.1 术区准备:28例患者的手术麻醉方式均为腰硬联合麻醉加臂丛麻醉。

术前务必
给供区彻底清创，特别是拇指近端创面。

创面处可以用1‰的新洁尔灭浸泡
20min，清创不彻底，容易引起感染等并发症，从而直接导致手术失败。

清创时，还应注意剔除不能再植或者已经坏死的皮下组织、断指皮肤等，只保留指骨、屈肌腱作为术中备用。

并在清创后，寻找出断指残端的拇指固有动脉和肌腱，据此找出桡动脉。

2.2 足拇趾甲皮瓣的选择和切取:足拇趾甲皮瓣的选择，不仅考虑到患者拇指再造后的功能情况，也应考虑好患者拇指再造后的外观情况。

可根据健侧拇指的长度以及甲床的长短，在足部选择适当的手术部位，于同侧的足背部作“S”形切口，切口尽量向外侧偏，然后由远到近的顺序，仔细钝性分离出拇趾趾背静脉、跖背静脉及
大隐静脉，分离过程中动作要轻，切莫损伤血管，然后依次结扎其它静脉属支。

在足背血管鞘中，钝性分离足背动脉、第一跖背动脉，先结扎至第一趾蹼间，在保护好足拇趾腓侧趾背动脉的前提下，才能继续结扎第二趾胫侧趾背动脉。

接着分离第一趾蹼间隙的深处，把向第二趾胫侧的分支结扎，并注意避免损伤拇趾腓侧的分支。

锐性掀开皮肤，钝性剥离甲床，保证甲床和甲根的完整。

皮瓣掀至腓侧，应包括腓侧的血管和神经。

在显微镜下缝合血管，闭合足背切口，拇趾甲皮瓣供区皮片移植，加压后包扎，并用石膏制动。

2.3 再造拇指的骨架:虽然患者的拇指受到严重的损伤，但大多属于软组织的挫伤，而拇指的骨性组织依旧比较完整，可以用来重建拇指的骨架。

首先经过严格消毒，然后分离其残端的血管和肌腱，以作备用。

当其神经肌腱缺失时，可用交叉克氏针固定，然后修复肌腱。

如果拇指粉碎性骨折或者是多指损伤时，可采用其它手指的指骨作为支架。

2.4 足拇趾的供区处理:在切除皮瓣再植拇指时，拇趾胫侧薄切，并保留舌状皮瓣，并带有趾固有神经血管束，这样就能保证日后足部的感觉和足够的血供。

同时，咬除拇趾末节远端的三分之二，然后把舌状皮瓣翻转过来，覆盖拇指残端再植皮。

剩余的拇指残端创面，可以从大腿切取中厚皮片来修复，最后打包包扎。

3 结果
本组28例，术后皮瓣均能成活。

经过1－3年的随访，功能恢复良好，再造拇指
外观佳，20例术后恢复良好，均有良好的感觉和运动功能，其余8例的功能恢复
基本能满足患者的日常工作生活需求，对指功能恢复。

经检测，拇指两点辨别觉在9－15mm范围。

28例患者住院恢复期间，有1例1d后出现血管危象，经抗痉
挛处理后缓解，1例出现拇趾端感染，经换药抗感染后恢复，2例供区植皮出现小部分坏死，经处理后创面愈合。

4 讨论
4.1 手术方法的优点:本组28例均是在急诊下行的拇指再造术，而且28例全部都
能恢复拇指的基本功能和外形，大大降低了拇指缺失对患者的损害，术后并发症少，仅仅有4例患者出现了较轻的并发症，且经过对症处理后能够迅速恢复。

基于手
术方法的特点和疗效，我们认为该手术有以下优点:①手术一次完成，缩短了治疗
时间，可使病人早期康复并减少了医疗费用［4］，一般情况下不需要再施行二期手术。

②以足拇趾甲皮瓣再造的拇指，有良好的外形，病人易接受，并且功能恢复良好，对病人的生活工作没有造成太大的影响。

而且缝接了尺掌侧固有神经，病人再造拇指能够拥有良好的感觉。

③再造拇指取材为拇趾，拇趾供区损失不大，不影响病人日后的行走等功能，易为广大患者所接受。

④由于不少患者的损伤拇指指骨经过消毒后，能够植回作为骨支架，这样就能够充分利用原本废弃的指骨，这是其它术式难以比拟的。

⑤如果受损区的组织层次清晰，血管、神经的损伤较小，可提高皮瓣的存活率。

同时，我们也发现了不少的缺点:①由于清创不彻底或者不及时，存在供区皮肤和创面植皮容易出现感染和坏死的情况。

②足背部的血管变异较多，提高了手术的难度。

③患侧拇趾远端的缺失。

4.2 急诊足拇趾甲皮瓣移植再造拇指的经验体会:①足部切口尽量往外偏，减少足背内侧的组织分离和血供的来源，从而避免移植术后皮肤的坏死。

②切取足背部的皮瓣时，腓侧的皮瓣应薄切，这样才能更多保留神经血管，使趾骨有足够的血供，提高了手术的成功率，也能使再造拇指的外观更好。

③施行手术必须及时，时间拖得越长，由于暴露和缺血时间过长，只会增加患者的负担和痛苦，也不利于手术的成功。

④感染的发生，是影响手术成效的一个重要原因。

因此，术前的清创必须及时和彻底，是手术成功的关键之一。

本组中只有1例出现感染情况。

⑤为了避免拇
趾供区植皮后容易坏死的情况，拇趾甲皮瓣应带部分末节趾骨，还能减少骨愈合所需时间。

⑥由于手术时间较长，应注意止血带的时间，注意患者体位并发症的预防。

⑦我们在整个手术过程中融入微创概念，采用交叉克氏针或十字钢丝固定指骨而不
穿关节，精确吻合神经，早期的康复锻炼，均使手功能得到最大恢复［5］。

4.3 术后护理和并发症:本组28例患者能够全部获得成功，与术后的护理和密切关注并发症的发生密切相关。

①血管危象，多在术后1－3d内出现。

可由于术中的
疼痛、寒冷和手术操作所引起，导致血管痉挛。

血管危象的观察指标很多，常用的有以下几个:再植指皮肤色泽、指端皮温、张力(指腹形态)、毛细血管充盈反应时间。

本组中有1例于1d后出现血管危象，给予抗痉挛治疗后能够及时恢复，避免了再次手术。

②术后注意保暖，严格禁烟，忌辛辣食物。

术后应及时给予止痛剂，并采用暗示、想象、听音乐等方法引导患者分散注意力，以减轻疼痛［6］。

③及时进行康复锻炼，是拇指再造恢复的一个重要环节。

④预防感染，常规术前、术中、术后应用有效的抗生素，为手术成功创造条件。

本组中有1例出现拇趾端感染，经
换药抗感染后恢复，没有对患者恢复造成很大影响。

参考文献:
［1］Morrison WA，Obrim BM，Maeleod AM.Thumb reconstruction with
a free neurovaseular wrap－around flap from the big Toe［J］.Hand Surg AM，1980，5(6):575－583.
［2］潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科分会上肢部分功能评定标准［J］.中华手外科杂志，2000，16(2):130－135.
［3］顾玉东，王澎寰，侍德.手外科手术学［M］.上海:上海医科大学出版社，1999.612－613.
［4］徐建松，谢江虹，李斌.急诊足拇趾甲皮瓣移植再造拇指22 例［J］.临床医学，2010，30(9):71－72.
［5］杨晓东，张根福，杨锦，等.拇手指再造术的临床体会［J］.实用手外科杂志，2008，22(3):138－139.
［6］蒋顺仙.亚急诊拇趾腓侧皮瓣游离移植术修复拇指指腹缺损的护理［J］.护理
与康复杂志，2008，4(7):259－260.。