中学生心理健康档案

中学生心理健康档案
1．基本情况
姓名班级性别出生年月日
民族汉族籍贯秦皇岛血型健康情况
抚宁县
家庭地点茶棚乡村
寄住地点生理弊端
兴趣与专长个人病史
2．家庭情况
称号姓名年学职业爱好与个性你对他（她）的喜欢程度
龄历专长特点
喜欢较喜欢无所谓不喜欢父亲
母亲
继父
继母
养父
养母
是否是独生子女（填“是”或“否” ）
居住环境很好（）较好（）一般（）差（）
家庭氛围很好（）较好（）一般（）差（）
3．学习经历
起止时间在何校学担当职务对当时所处集体的喜欢程度
习
喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢小学
茶棚学区初
级中学
4．自我讨论
很好较好一般较差很差人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想道德
行为习惯
身体情况
自控能力
体育运动
获奖情况
影响学生个人家庭成员死亡
生活的重要事
件
父亲母亲离异
与教师、同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重要挫折
其他
5．迷惑与烦恼
“学习很努力，成1；备注：“影响学生个人生活的重要事件”有就如实填写，没有就填“无”“迷惑于烦恼”包括以下
几点、 5“父亲母亲有时责怪或骂自己，整天唠；“人际关系紧张”4“没有贴心朋友”；3“父亲母亲限制和伙伴交往游玩”；绩不理想” 2；“犯 7 叨个不停”；“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还评头论足”8；9；“无缘无故被被
人耻笑欺辱”、同学不敬爱自己，给自己起错号” 等等。

每个同学的烦恼和迷惑是了错误，有时父亲母亲不耐心的开导责怪，
非打即骂； 10——，——在中学“学习经历”七年级在小学学习的起止时间：不同样样的，也不是上述十点全包括。

现
在， 2006.9 ——，在中学——现在；九年级在小学学习的起止时间：
八年级在小学学习的起止时间：，走校生填“无”“寄住地点”住校生填“茶棚学区初级中学”——现
在；，在中学——．
学生个体心理指导记录（面询）
指导地点： __________指导时间：__________指导员：__________编号：
学生班性年备注
姓名级别龄
指导缘由：
初步剖析：
指导过程：
指导奏效：
学生集体心理指导记录
指导地点： __________指导时间：__________指导员：成姓名
员
列
表
性别
班级
集体简
介
指导次数第次备注指导缘由：
指导过程：
指导奏效：
指导感悟：
学生个体心理咨询记录（面询）
咨询地点： __________咨询时间：__________咨询员：_______学生班性别年备注
姓名级龄
咨询次数第次备注
咨询缘由：
学生自述：
初步剖析：
咨询过程：
咨询奏效：
咨询感悟：
学校心理咨询室记录簿
序号时间来访对象事由归纳备注
与教师心理沟通记录（面询）
沟通地点： __________沟通时间：__________咨询员：_______教师学性年备注
姓名历别龄
沟通事由：
初步剖析：
沟通过程：
沟通奏效：沟通感悟：
与家长心理沟通记录（询）
沟通地点： __________沟通时间：__________咨询员：_______家长姓名性别年龄职业
学生姓名性别年龄班
级
备注
家长自述：
初步剖析：
沟通过程：
沟通奏效：沟通感悟：。