医院病历委托书模板

医院病历委托书模板
兹委托人（以下简称“委托人”）因个人原因，无法亲自前往医院办理病历资料的相关手续，特委托以下受托人（以下简称“受托人”）代为办理。

一、委托人信息：
姓名：_________________
身份证号：______________
联系方式：______________
住址：________________
二、受托人信息：
姓名：_________________
身份证号：______________
联系方式：______________
住址：________________
三、委托事项：
1. 代为向医院申请、领取委托人的病历资料。

2. 代为办理与病历资料相关的其他手续，包括但不限于病历复印、病历信息查询等。

四、委托期限：
本委托书自委托人签字之日起生效，有效期至受托人完成委托事项或委托人书面通知终止委托之日止。

五、委托人声明：
委托人保证所提供的信息真实有效，并对受托人因执行委托事项而产
生的合理费用予以承担。

六、受托人承诺：
受托人将按照委托人的指示，认真负责地完成委托事项，并确保病历资料的安全与保密。

七、其他事项：
1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。

2. 如有未尽事宜，双方可另行协商解决。

委托人签字：_________________
日期：____年____月____日
受托人签字：_________________
日期：____年____月____日
本委托书模板仅供参考，具体内容需根据实际情况调整。

在使用前，请确保委托人和受托人对委托事项有充分了解，并在双方同意的情况下签署。