冠心病的外科治疗-顾承雄

内科药物治疗，包括中药辅助
PTCA+STENTING 冠状动脉旁路移植术
激光心肌打孔？基因治疗达到分子搭桥？
慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则
1、对单支血管病变者PTCA优于药 物治疗 2、对一支或两支病变（不含LAD近 端病变）伴有大面积存活心肌者 可行PCI或CABG 3、对严重左主干病变或三支病变者 首选CABG 4、对两支或三支病变（包括LAD近端 严重病变）者如果LVEF正常、病 变解剖又适合者可行PCI；若伴糖 尿病者应首选CABG 5、对两支或三支病变（包括LAD近端 严重病变）伴有LVEF下降者应选 用#43;5 12、脑血管病变 +20 13、肥胖 +3 14、不稳定性心绞痛 +5 15、充血性心力衰竭 +10-50 16、左室室壁瘤 +5 17、PTCA后急症手术或心肌梗塞后7天内手术 +10
乳内动脉和大隐静脉全麻胸骨正中入路全麻胸骨正中入路opcab技术要点室温2224度开启变温毯维持患者体温在度开启变温毯维持患者体温在36度以上act维持在300秒以上bps维持在80mmhg以上hr维持在6080bpm配合手术调整手术床先完成左前降支搭桥再完成静脉桥近端口吻合最后完成其它远端口吻合配合手术调整手术床先完成左前降支搭桥再完成静脉桥近端口吻合最后完成其它远端口吻合测定移植桥每个吻合口的流量常见操作失误结扎大隐静脉属支过于靠近主干乳内动脉受外力过大致夹层改变鉴别不清冠状动静脉游离冠状动脉两侧过度刺破冠状动脉后壁剪开冠状动脉呈锯齿样缝合组织过多桥及冠脉及走针不齐拉线用力过大切割组织选择端侧口的靶血管过细建议结扎大隐静脉属支过于靠近主干乳内动脉受外力过大致夹层改变鉴别不清冠状动静脉游离冠状动脉两侧过度刺破冠状动脉后壁剪开冠状动脉呈锯齿样缝合组织过多桥及冠脉及走针不齐拉线用力过大切割组织选择端侧口的靶血管过细建议2mm桥血管过短过长或扭曲桥血管过短过长或扭曲内容提要一冠心病的基本概念1冠心病定义成因和供需氧平衡2冠心病的流行病学3冠心病症状和诊断4冠心病预后5冠心病的治疗方法二冠心病的外科治疗方法1手术适应证和禁忌症2冠状动脉旁路移植术3心肌梗塞并发症的治疗4手术中特殊技术的应用5手术后的观察和处理心室室壁瘤的治疗1心肌梗塞后局部心肌变薄所致多发生在左心室前壁靠近心尖部少数发生在左心室下壁偶见于侧壁极少数发生在右心室心肌梗塞后局部心肌变薄所致多发生在左心室前壁靠近心尖部少数发生在左心室下壁偶见于侧壁极少数发生在右心室2会导致左心室功能不全严重室性心律失常全身栓塞会导致左心室功能不全严重室性心律失常全身栓塞3手术方法体外循环下左心室切开线性缝合体外循环下左心室切开内补片修补非体外循环下线性折叠缝合手术方法体外循环下左心室切开线性缝合体外循环下左心室切开内补片修补非体外循环下线性折叠缝合心室室壁瘤的治疗同时清除左室内血栓缺血性二尖瓣关闭不全的治疗1心肌梗塞后二尖瓣乳头肌缺血坏死而无力收缩也可因为心肌梗塞后左心室扩张乳头肌角度发生改变导致二尖瓣脱垂关闭不全心肌梗塞后二尖瓣乳头肌缺血坏死而无力收缩也可因为心肌梗塞后左心室扩张乳头肌角度发生改变导致二尖瓣脱垂关闭不全2程度有轻中重之分可引起心力衰竭肺水肿程度有轻中重之分可引起心力衰竭肺水肿3手术方法体外循环下二尖瓣成形体外循环下二尖瓣置换非体外循环下心室重塑成形手术方法
内容提要
一、冠心病的基本概念
1、冠心病定义、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病学和预后 3、冠心病症状和诊断 4、冠心病的治疗方法
二、冠心病的外科治疗方法
1、手术适应证和禁忌症 2、冠状动脉旁路移植术 3、心肌梗塞并发症的治疗 4、手术中特殊技术的应用 5、手术后重点检查和处理
冠心病的治疗方法
病史及酶变化而作出诊断。
选择性冠状动脉造影是诊断冠心病的 或复查
金标准
, CTA可用作筛选
冠心病的诊断
选择性冠状动脉造影观察项目：
1、确定冠脉有无病变及其性质（狭窄、夹层、 痉挛、血流缓慢、钙化） 2、病变程度(狭窄程度及狭窄长度) 3、病变范围(单支.多支或弥漫性) 4、有无介入治疗指征 5、为冠状动脉旁路移植术提供冠脉病变详细情况 （直径、是否弥漫性病变） 6、冠脉有无畸形及变异 7、病变冠脉侧支循环或异常交通 8、左心室大小、舒缩功能及二尖瓣功能
混合型心绞痛
混合性心绞痛：其特点是病人既在心肌需氧量增加时发 生心绞痛，也在心肌需氧量无明显增加而冠状动脉供血减 少时发生心绞痛。它是由不同程度的固定性和动力性狭窄 共同作用的结果。
其它分型：
不稳定型心绞痛：初发型心绞痛、恶化型心绞痛、各型自 发性心绞痛的统称 梗塞前心绞痛： 恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛的统称
危险因素包括：高血压、高血脂、高血糖、高度肥胖、吸烟、 遗传因素、精神因素等
心肌耗氧与供氧失衡
当心肌需氧量突然增加时，如心率增快、心脏负荷增大， 正常冠脉可通过扩张来维持心肌供需氧平衡。当粥样斑块造 成冠脉狭窄, 冠脉血流调节受限，则心肌发生明显缺氧而产生 心绞痛，甚至心梗。
当安静休息后，心肌需氧量下降，需氧与供氧再次取 得平衡，则疼痛缓解。
不稳定性心绞痛临床危险度分层
不稳定性心绞痛临床危险度分层
组别 低危险组 心绞痛类型 肌钙 蛋白 ST段低≤1mm，持 阴性 续时间<20分 发作时心电图
中危险组
初发、恶化劳力型、 无静息时发作 ①1个月内出现的静息 心绞痛，但48h内未再 ST段>1mm，持续 阴性 发作者（多数由劳力 时间<20分 或弱 型心绞痛进展而来） 阳 ②梗塞后心绞痛 ①48h内反复发作静息 ST段低>1mm，持 常呈 心绞痛 续时间>20分 阳性 ②梗塞后心绞痛
手术禁忌症
1、冠状动脉造影显示为弥漫性病变且管腔<1.0mm
2、长期慢性心衰，左心室扩张且心功能差，LVEF
＜20％
3、病变弥漫又合并不能治疗的其它疾病者。
冠脉搭桥术的危险因素
1、 急诊 +30 2、 低EF值（如＜40％ ）+4 LVEDP＞18mmHg +3 3、 肾功能损害 +10 4、 二次手术 +10 5、 合并肺部疾患（氧分压60-65mmHg）+8 6、 女性：冠状A细小，吻合困难，畅通率低。+1 7、 左主干狭窄＞90％ +5 8、 年龄＞70岁 +10， >80岁 +20 9、 外周血管病变 +5 10、合并高血压和／或糖尿病 +3
劳力性心绞痛
3、恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的
频率、程度、时间、诱发因素经常变动，进行性恶化，硝酸甘 油用量明显增加。发作时常出现ST段明显压低，发作缓解后有 时可见T波倒置，但无血清酶的升高。经内科积极治疗约90%的 患者病情可逐步稳定，其中一部分患者病情稳定后的活动耐量 大致可恢复到原劳力水平，部分患者病情稳定后的活动耐量较 前下降。约8%～10%的患者于不稳定期发生急性心肌梗塞。
成因
在危险因素作用下，内皮细胞受损，脂质可直接浸， 也可以因血小板局部聚集、导致动脉平滑肌细胞增殖 和结缔组织合成 增加，导致动脉粥样斑块形成。
动脉粥样硬化形成示意图
危险因素
动脉内皮细胞损伤 血小板吸附 生长因子大量释放 SMC转移到血管 内膜并在此增值 泡沫细胞形成 结缔组织合成 脂质浸润
动脉粥样硬化形成
二、冠心病的外科治疗方法
1、手术适应证和禁忌症 2、冠状动脉旁路移植术 3、心肌梗塞并发症的治疗 4、手术中特殊技术的应用 5、手术后重点检查和处理
冠心病症状
典型心绞痛
是指发作性的、位于胸骨后或在左前胸比较 固定部位的缩窄性痛或明显压迫感。可放射到左 肩、左臂、上腹部等处，多发生于体力活动、情 绪激动、饱餐、受寒之时。偶可在安静时发生。 休息或含服硝酸甘油在3～5分钟内可以缓解者而 言。类似的但不完全符合于此种性质的胸部疼痛， 又无其它原因（如植物神经功能失调，胸部病变， 纵隔、食管、胃、胸椎和颈椎病变）可解释者， 为可疑心绞痛。
1、冠心病已成为西方发达国家致死的首位 病因。如美国有约600万例冠心病患者。 2、我国冠心病的发病率呈增高趋势，冠心 病致死率已位居第三位（肿瘤、脑血管意 外后）。 3、冠心病的自然转归为心肌梗塞或猝死。
内容提要
一、冠心病的基本概念
1、冠心病定义、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病学和预后 3、冠心病症状和诊断 4、冠心病的治疗方法
内容提要
一、冠心病的基本概念
1、冠心病定义、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病学 3、冠心病症状和诊断 4、冠心病预后 5、冠心病的治疗方法
二、冠心病的外科治疗方法
1、手术适应证和禁忌症 2、冠状动脉旁路移植术 3、心肌梗塞并发症的治疗 4、手术中特殊技术的应用 5、手术后的观察和处理
手术适应证
自发性心绞痛
自发性心绞痛：其特点为疼痛发生与心肌耗氧量的增加无明显关系，疼痛程 度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解，包括以下4 种类型： 1、变异型心绞痛：变异型心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无关，主要是由 于冠状动脉暂时性痉挛和收缩造成一过性心肌缺血所致。发作时ECG示有关 导联的ST段抬高，与之相应的导联则ST段可压低。病人迟早会发生心肌梗塞。 2、卧位型心绞痛：是指安静平卧位时发生的心绞痛，发作时需立即坐起或站 立方可缓解。或发生于夜间熟睡时，也可发生在午休或白天平卧时。可能与 夜梦、夜间血压降低、或发生未被觉察的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉 远端心肌灌注不足，或平卧时静脉回流增加，心肌耗氧量增加有关。可发展 为心肌梗塞或猝死。 3、中间综合症：亦称冠状动脉功能不全。疼痛在休息或睡眠时发生，历时较 长，可达30分钟或1小时以上，但无心肌梗塞的客观证据，常为心肌梗塞的前 奏。 4、梗塞后心绞痛：是急性心肌梗塞发生后一个月内又出现的心绞痛。由于供 血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗塞，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的 心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗塞的可能。
内容提要
一、冠心病的基本概念
1、冠心病定义、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病学和预后 3、冠心病症状和诊断 4、冠心病的治疗方法
二、冠心病的外科治疗方法
1、手术适应证和禁忌症 2、冠状动脉旁路移植术 3、心肌梗塞并发症的治疗 4、手术中特殊技术的应用 5、手术后重点检查和处理
定义
缺血性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状 动脉供血不足所致的心脏病简称 冠心病 广义的冠心病所包括的病因除了冠状动脉粥样硬化外， 还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等， 但非动脉粥样硬化性的病因比较少见(<10%) 狭义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病， 即常说的 “冠心病”
高危险组
冠心病的诊断
主要是指心绞痛或心肌梗塞的诊断 心肌梗塞的诊断要区分急性或陈旧性
病史：典型的病史是出现严 重而持久的胸痛 急性心肌梗塞的 诊断 血清酶肯定性改变包括浓度的序列 变化、或开始升高 和继后降低 心电图出现异常、持久的Q或QS波 以及持续一天以上的演进性损伤电流
陈旧性心肌梗塞：陈旧性心肌梗塞常根据肯定性心电图改变，没有急性心肌梗塞
1958年，Sone选择性冠状动脉造影成功，推动了冠心病现代外科治疗的进 程，临床医师可以精确地认识术前患者病变冠状动脉的狭窄部位、范围、程度 及左室功能等情况。1967年Favaloro用大隐静脉作主动脉-冠状动脉搭桥手术获 得成功，开创了直接冠脉血运重建的新纪元，此手术方法并在全世界迅速推广 ，也是当前冠心病外科治疗的基本术式。 冠状动脉旁路移植术（CABG）,又称冠脉搭桥术，确实能够延长病人的长 期生存率，减少心绞痛及心肌梗死的发生率，提高生活质量，尤其对左主干、 严重双支及三支病变的患者，CABG能获得最大的效益。
心绞痛类型
劳力性心绞痛
自发性心绞痛
混合型心绞痛
劳力性心绞痛
劳力性心绞痛：最初被称为经典心绞痛。其特点是疼痛由体力劳累、情
绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含化硝酸甘 油后迅速缓解。包括以下三种类型： 1、稳定型心绞痛：是临床上最常见的一种类型。指劳累性心绞痛发作的 性质在1～3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发 疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的部位和性质无改变，疼 痛持续时间相仿(3～5分钟)，经休息或含化硝酸甘油后，也在相同的时间 内发生疗效。 2、初发型心绞痛：过去未发生过心绞痛或心肌梗塞，初次发生劳累性心 绞痛病程在1个月内。或有过稳定型心绞痛的病人已数月未发，现再次发 生时间未到一个月，也可列入本型。与稳定型心绞痛相比，此型心绞痛患 者年龄相对较轻，其临床表现差异较大。心绞痛可在较重体力、较轻体力 和休息时发作。并且同一患者，其心绞痛可在不同劳力强度下发作，反映 了心绞痛阈值幅度较大，提示动力性阻塞在其发病中的重要作用。头一个 月内有8%～14%的急性心肌梗塞的发病率，其后多数转变为稳定劳累性心 绞痛，部分患者心绞痛可消失。
内容提要
一、冠心病的基本概念
1、冠心病定义、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病学和预后 3、冠心病症状和诊断 4、冠心病的治疗方法
二、冠心病的外科治疗方法
1、手术适应证和禁忌症 2、冠状动脉旁路移植术 3、心肌梗塞并发症的治疗 4、手术中特殊技术的应用 5、手术后重点检查和处理
冠心病的流行病学
1、左主干狭窄面积大于75%或其残留通畅部份直径小于1毫米 左主干狭窄面积大于90%者，应急诊手术 左前降支近端狭窄面积大于90%同时又有另一支冠脉有大于75%狭窄者 三支冠脉狭窄面积均超过75% 2、心绞痛症状经正规内科药物治疗仍不能控制, 而冠脉造影证实有至少一 支以上主要冠脉严重狭窄、不稳定心绞痛频繁发作近期可能发生心梗者,更应 积极手术 3、出现心肌梗塞并发症如左室室壁瘤形成、左室内附壁血栓形成、严重二尖瓣 关闭不全、室间隔穿孔，并因此影响到心脏功能或导致心律失常 4、在PTCA过程中冠脉受损，出现难以缓解的心绞痛症状，而且心电图有明确的 缺血性改变。 5、介入治疗（如PTCA、冠脉内支架置入或冠脉内激光旋切）后冠脉再狭窄； 或外科冠脉搭桥术后桥堵塞或冠脉出现新的狭窄性病变并导致心绞痛症状再 发或心肌梗塞
冠心病的外科治疗
北京首都医科大学附属北京安贞医院
顾承雄
冠心病是因冠状动脉粥样硬化所致动脉管腔逐渐狭窄、甚至完全堵塞，限 制或完全中断了心肌的血液供应，引起临床上心绞痛、心肌梗塞等一系列严重 心肌缺血的病症。 冠心病在欧美等发达国家的发病率与死亡率已居首位。我国对40岁以上的人 群调查，冠心病发病率为2％～4％，且有逐年增加的趋势。估算我国冠心病死 亡例数为每年100多万人。因此发展冠心病的外科治疗，及时挽救这些病人的生 命并恢复其健康，是当前心血管内外科专业医务人员的重要责任。