ICU的分级监测和基础护理

干扰因素 低温﹤35℃ 低血压﹤50mmHg 应用血管收缩药物使脉搏波动减弱时 血液中存在与氧和血红蛋白吸收光谱一致 的物质如亚甲蓝、蓝色指甲油、高铁血红蛋 白、碳氧血红蛋白时也影响其结果的正确性。
ICU的基础护理 基础护理是ICU临床护理工作的 重要组成部分，优质的基础护理质量不仅与患者康 复息息相关，而且也体现医院的整体护理水平。要 做到： 制度化：明确基础护理质量标准 针对性：评估临床体征，采取个体化的基础护理措 施。 延续性：落实护嘱制度，保持高质量的护理效果。 持续质量改进：不断评估基础护理效果，纠正错误， 制定预防措施。
icu的分级监测和基础护理项目血压心电监护体温cocvppawppvr呼吸监测血气分析酸碱分析血电解质血液学监测肝肾功能出入量小结级监测持续有创持续持续26h一次26h一次26h一次每26h一次每26h一次每26h一次每26h一次24h一次每24h一次每24h一次每68h一次级监测持续有创持续每46h一次必要时每2h一次必要必要时每8h一次每12h一次每12h一次每24h一次每24h一次每48h一次每1224h一次级监测持续无创持续每812h一次必要时必要时必要时必要时必要时每24h一次每24h一次每24h一次每24h一次室一次每24h一次
谢谢！
BP正常 CVP↑ BP↓ BP↓ CVP正常
有效循环血量不足或心排血量减少 使用强心、升压药、少量输血 使用强心与利尿药、手术解除心包填塞
CVP进行性↑ 有心包填塞或严重心功能不全
脉搏血氧饱和度（Spo2）监测 脉搏血氧饱和度（
Spo2是用脉搏血氧饱和度仪经皮测得的动脉 血氧饱和度值。脉搏血氧饱和度仪是利用氧 合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱不同设 计而成。 Spo2 能及时发现低氧血症，指导机械通气模 式和吸入氧浓度的调整。正常Spo2﹥94％， ﹤90％提示有低氧血症。
血压监测
血压监测是患者生命体征监护中重要的一项， 它可以指导治疗，有助于判断疗效及预后， 并可用于进一步进行CO、体循环阻力（SVR) 等的计算。 血压过高，提示高血压病，或与疼痛、紧张、 发热有关；血压过低，提示血容量不足、心 功能差、休克等。收缩压﹤90mmHg时应严 密监测，﹤60mmHg时应急救。
ICU三级监测可供临床参考，但应根据病情 而定，如颅脑外科手术、颅脑外伤及心肺脑 复苏患者应进行高级神经活动监测和颅内压 监测。此外，胸部X线片、CT及血糖、血渗 透压、血药浓度测定等也应视具体情况而定。
体温监测
对于发热的患者必须积极予以降温处理，以 减少患者的氧耗和能量代谢。对高热者，可 采用物理降温法，如冰毯、冰帽、冰袋、温水擦浴、酒精擦浴等，也可根据医嘱应用安 痛定或吲哚美辛（消炎痛）栓肛入。
Ⅱ级监测 持续（有创） 持续 每4~6h一次 必要时 每2h一次 必要时 必要时 每8h一次 每12h一次 每12h一次 每24h一次 每24h一次 每48h一次 每12～24h一次
Ⅲ级监测 持续（无创） 持续 每８～１２h一次 必要时 必要时 必要时 必要时 必要时 每24h一次 每24h一次 每24h一次 每24h一次 入室一次 每24h一次
呼吸道：保持呼吸道的通畅，包括及时清除 呼吸道分泌物，落实胸部物理治疗方法，协 助患者保持安全、舒适的体位。 严格采用无菌技术：包括保持输液通畅、各 种引流管、导尿管通畅，严格遵守无菌技术 操作规程，防止交叉感染的发生。
加强生活护理：包括加强眼睛、口腔和皮肤等护理， 使患者感到舒适，预防并发症的发生。 对危重患者护理质量的高低，首先与观察能力有关， 护士必须加强观察技术，密切观察患者病情和生命 体征的变化，并作出综合判断和处理。 对已脱离危险期、病情相对稳定的患者，要帮助其 进行日常生活能力的锻炼，尽可能使其生活有规律， 以恢复其独立生活的能力。
中心静脉压（CVP）监测 CVP 代表右心房或上、下腔静脉近右心房处 的压力。正常值为5~12cmH2O 。它可反映 体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压 或右心功能的变化，对指导补液和补血的量 及速度、防止心脏过度负荷及指导应用利尿 药等具有重要的参考意义，因此也是ICU患 者，尤其是心血管术后患者循环功能的重要 监测项目。
临床上常将血压数值结合中心静脉压值进行 综合分析，进行病情评估。护理人员应了解 其变化的临床意义与处理原则。
BP与CVP变化的临床意义及处理原则
指标 BP↓ BP↑ CVP↓ CVP↑ 临床意义 有效循环血量不足 外周阻力增大或循环负荷过重 容量负荷过重或右心衰竭 处理原则 补充血容量 使用血管扩张药或利尿药 使用强心与利尿药
对于人工冬眠等低温治疗时，可给镇静剂、 冬眠合剂或肌松剂防止寒战反应，以 确保降 温效果。低温期间要严密监测体温、循环、 呼吸功能，患者可发生心律失常、血压下降、 呼吸减慢等，应及早发现和处理。低温期间 喉咽反射减弱，下颌松弛，应保持呼吸道通 畅和湿润，防止发生误吸和呼吸道梗阻。
低温治疗时皮肤及血管壁呈收缩状态，抗压 力减低，要定期为患者翻身、活动肢体，防 止压疮和深静脉血栓的发生。在复温期间要 注意复温速度，不宜过快，以免出现复温性 休克和反跳性高热。
ICU的分级监测和基础护理
山东大学齐鲁医院ICU 李金花
在ICU内，不同病种的监护内容各有侧重。根据需 要的监护项目，可将ICU内的患者分为3级。 Ⅰ级监测：病情危重，多器官功能障碍，支持治疗 及监护项目累及2个器官及其以上者。 2 Ⅱ级监测：病重，支持治疗和监护项目累及1个器 官者。 Ⅲ级监测：病重，保留无创监测，仍需在ICU观察 治疗者。
为获得清晰的心电图波形，要选择最佳的监护导联 放置部位。应选择P波清晰的导联，通常是Ⅱ导联。 QRS波群的振幅应有一定幅度，足以触发心率计数。 注意避免各种干扰（交流电干扰、肌电干扰）所致 的伪差。 胸壁综合监护导联作为心电监护，可用以观察心率 及心律，但不能依此分析ST-T改变或试图详细解释 心电图，也不作为诊断心脏器质性病变的依据。
胸壁综合监护导联有3个电极，即正电极、负 电极和接地电极，它们有不同的颜色，以便 区分。 常用的导联放置位置为：正电极在左锁骨下 方，负电极在右锁骨下方，接地电极可放于 任何位置，通常放在右胸大肌前方。
放置电极时，应清洁局部皮肤，电极导线应 从颈前引出后连接示波器，不要从腋下引出， 以免患者翻身时拖拉电极、折断导线，影响 心电监测或损伤患者的皮肤。 放置监护导联的电极时，应不影响做常规心 电图，也不能影响除颤时放置电极板，因此 必须留出并暴露一定范围的心前区。
心电监护
患者进入ICU后应立即做12导联常规心电图，作为 分析心脏电位变化的基础。 在ICU中，危重患者需要进行持续心电监护。心电 监护仪会动态显示心电图的波形，必要时可以记录 及储存心电图，出现异常时能自动报警 。 ICU内一般采取胸壁综合监护导联进行心电监护， 导联选择要求能清楚显示心电图波形和节律，能较 为完整地反映心脏的电活动状态及心脏应激状态。
项目 血压 心电监护 体温 CO CVP PAWP PVR 呼吸监测 血气分析 酸碱分析 血电解质 血液学监测 肝、肾功能 出入量小结
Ⅰ级监测 持续（有创） 持续 持续 每2~6h一次 每2~6h一次 每2~6h一次 每2~6h一次 每2~6h一次 每2~6h一次 每2~6h一次 每24h一次 每24h一次 每24h一次 每6～8h一次