医院护理文书书写制度

医院护理文书书写制度
1.目的
规范护理文书书写格式和内容，准确、清晰书写护理记录。

2. 标准
2.1 临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

临床护理文书包括医嘱单、评估单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。

2.2 护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。

2.3 护理记录是护七对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。

临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。

重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。

内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。

必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

2.4 护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性，不重复记录。

护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标
点正确、简明扼要。

2.5 病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字下方，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.6 护理文书书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

2.7 护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

2.8 护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。

实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。

进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录;认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

2.9 护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平;重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

2.10 调整护理文书书写的时间。

护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。

护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。

同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。

2.11调整护理文书书写的场所和方式。

各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。

护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

2.12 为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

2.13 因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

2.14 医院应尽量创造条件，在流动护士工作站（车）上配备电子工作站。

医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。