食道调搏医学知识培训课件

速度快优先下传至心室，慢径路的传导速度慢，遇快
径路的激动干扰而不能下传，此时A－H间期反映快
径的传导时间。随着S2期前刺激联律间期缩短10ms，
S2激动达到快径路的不应期，激动不能经快径路下传，
但此时慢径路仍能应激，故激动从慢径路下传，AH
间期明显延长， S2R2跳跃延长≥60ms,提示存在
AVNRT;S2R2呈现多次跳跃延长时,提示存在房室结多
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4.房性和窦房折返性心动过速
RP'>P'R常提示为房性和窦房折返 性心动过速,而RP'<P'R常提示为 AVRT和AVNRT。另外,房性和窦房折 返性心动过速及AVNRT可伴有房室 传导阻滞(AVB),而房室AP引起的 AVRT则不可能存在AVB。
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(三) 房室结传导功能的评价
径路。
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2.房室结内折返性心动过速(AVNRT): SVT时RP'≤70ms<P'R,同步记录食道
导联(E,代表左房)和V1导联(代表右 房)ECG,P' 几乎同时出现 , 常提示为 AVNRT。S1S2刺激出现S2R2跳跃性延长后 诱发SVT更支持AVNRT。此时激动经慢径路 下传,快径路逆传 ,称为慢-快型AVNRT,较 常见。少见类型慢-慢型和快-慢型AVNRT 较易误诊和漏诊。
少量1%地卡因液。
-导管误入气管时患ຫໍສະໝຸດ 会出现剧烈的咳嗽或气急，此时应将导管退出重新插入。
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（1） 放置食道电极
– 导管插入深度一般为34-40cm。根据 病人身高确定即身高cm/10+20,;或以 病人的耳剑间距(耳垂至剑突基底部) 加8cm为实际插管深度。
– - 将导管尾端与食道导联连接，上下微 调电极在食管内的位置，待录得P波呈 正负双向且振幅最大, QRS波呈QR型 处的两相邻电极为最佳起搏电极。
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•（3）结果判断:
① 正常值为<1500ms,老年人<1600ms;如>1600ms,应考虑为窦 房结功能不全;如>2000ms则具有肯定性诊断意义。 ② 校正SNRT(CSNRT):消除基本心动周期对SNRT的影响。正常 值<550ms,老年人<600ms。CSNRT现应用较少。 ③ 停止起搏后,如果首先恢复的是交界性逸搏或逸搏心律,则 只能测定交界区恢复时间(SJRT)。SJRT较SNRT更有意义。 ④ 继发性抑制:调搏停止窦房结复律后,在随后的10个心动周 期中有某一心动周期突然延长。判断标准同SNRT。 ⑤ 阿托品2mg和心得安5mg混合液在3分钟内静脉注射完毕,然 后重复前述刺激测SNRT并与用药前比较。如果用药前SNRT延 长,而用药后正常,说明SNRT 延长系迷走神经张力增高所致而 非窦房结功能不全。用药后的SNRT更有诊断意义。
昂贵设备和重复性好等特点,已为国内外广泛
采用
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二、食道调搏所需设备
• 电生理刺激仪
–能 发 放 各 种 程 控 和 非 程 控 电 脉 冲 :S1S1 S1S2 S1S2S3 RS2 PS2
–频率连续可调 –脉冲输出电压:食道 0-40V –输出脉宽:食道10ms
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(六) 宽QRS波心动过速的鉴别诊断
宽QRS波包括VT、SVT伴差传、SVT伴束支传 导阻滞和反向型AVRT。心动过速时普通ECG通常 难以看清P或 P‘波,而食道ECG上P或P’波很清 楚。P波与QRS波无固定关系,呈室房分离,肯定 是VT, VT极少数情况下也可出现1:1室房逆传, 此时须结合临床及心内电生理情况来判断。
TEAP可以测定房室结和AP不应期, 并可诱发SVT。因此应用影响房室结 和AP不应期或传导的药物进行实验, 可找到合适的药物进行预防和治疗。
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(五) 终止PSVT的发作
某些PSVT发作频繁,多种药物不 能有效防治,RFCA前可采用TEAP终 止。常采用超速刺激法和猝发刺激 法。
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程控刺激法
• - S2S3和S2S3S4刺激:在S2基础上再加 发一个更为提前的S3、S4期前刺激,即为 S2S3或S2S3S4。S1S1间期、S1S2间 期、S2S3间期、S3S4间期和步长应依 次设定,通常S1S1>S1S2>S2S3>S3S4, 一般仅最后一个期前刺激进行扫描,其它 期前刺激联律间期固定不变。S2S3和 S2S3S4可增加诱发和终止心动过速的成 功率。
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(2)测定起搏阈值
– - 将导管输出端与刺激仪相连,用ECG仪 监护和记录, 以快于受检者自身心率1020次/min的频率刺激,逐渐将输出电压从 低调高, 直至起搏刺激能稳定夺获心房即 为起搏阈值,起搏电压阈值因人而异,一般 为15-25V。以高于阈值电压2-5V为起搏 刺激电压,根据病人的实际情况采用不同 的刺激方案。
• 电极导管：食道 7F双极。 • 记录仪：带食道导联的心电监护仪和心电图机。
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三、检查步骤
• 1.检查前准备
–病人应停用可能会影响结果的药物至少5个半衰 期。
–向病人及其家属说明该检查的必要性、安全性和 大致操作过程及可能出现的不适反应。
–检查ECG仪、刺激仪和电极导管是否正常。 –备好除颤器、抢救药品及氧气。
（3）、超速刺激:以高于心动过速30-50次/分的 频率连续刺激3-5秒，如未终止可反复,用于终 止PSVT和AF。
（4）、猝发刺激:突然以200-300次/分钟的频率 刺激心房,每次发放3-5 个刺激,如无效可重复 几次,用于终止PSVT。
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• 程控刺激法:在受检者自身心律或S1S1起搏心律 基础上引进一个(S2)或多个(S2S3)期前刺激,进行 程序扫描。S1S2间距逐次增加5-10ms为正扫,相反 为反扫,通常用反扫,递增和递减的ms数为步长。
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3.有关房室旁道(AP)的检查
–可疑AP的判断:WPW时,有时体表ECG上预激波不 明显,TEAP 常可使预激波更清楚,甚至呈全预激 图形,有利于AP的判断和定位。
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–测定AP不应期:行S1S2刺激,R2突然由宽 变窄或未下传,此时S1S2即为AP不应期。 如果AP不应期<280ms,此时快速心房率可 通过AP下传引起较快的心室率,易诱发室 颤,因此称之为高危AP,是射频电流导管 消融(RFCA) 的绝对适应证。
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五、临床应用
(一）评价窦房结功能
1.窦房结恢复时间(SNRT)
• （1）原理:以明显高于自身窦性节律的频率快速起搏心 房 ,超速抑制窦房结,当快速起搏突然停止时,正常的窦 房结能较快地从抑制中温醒过来,恢复起搏。若窦房结功 能不正常,则需较长的时间才能恢复起搏。
• （2）方法:采用分级递增刺激, 以比自身心率快10-20次 /分的频率开始刺激，每级递增20次，每次刺激持续3060s，每次间隔60s,以免两次起搏刺激对窦房结抑制产生 叠加作用。从最后一个起搏脉冲信号到第一个恢复的窦 性P波起点的时距即为SNRT,不同起搏频率时取最长者。
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（3）调节感知
• 刺激仪的电脉冲须感知R波后经过一个延 时间期再发放，以防电脉冲落入心脏不 应期和易颤期，可保证刺激安全有效。 将感知灵敏度的旋钮由低向高缓慢旋转， 当听到刺激仪中发出蜂鸣声与监护仪上 的心搏一致表明已感知正常。
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四、起搏刺激方法
• 非程控刺激法:S1S1刺激法,一种恒定频 率或变频的刺激脉冲。适用于测定窦房 结功能、房室交界功能、诱发和终止室 上速等。
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•2. 操作方法
（1） 放置食道电极
-病人取卧位, 电极前端略弯一弧度,自鼻孔缓
慢插入，动作要轻、慢、稳，尽量减少导管头
部对咽喉壁的刺激，随吞咽动作缓慢插入食道。
如导管到达咽部有阻力并出现恶心时，可稍微
旋转导管，同时嘱患者作吞咽动作，随之将导
管送入食道。
-对咽喉部刺激较敏感的患者可喝水或咽部喷
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II III
Eso
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(七) 心脏负荷实验
用于年老体弱或有生理缺陷或患有 严重疾病不能进行运动试验者。通常 采用分级递增刺激,使刺激频率达到亚 极量运动试验水平,观察有无心绞痛发 作或缺血性ECG改变。
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(八) 食道心室起搏
当电极进一步向下到达心室水平
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一、概述
经食管心房调搏是利用食管与左心房紧
密相邻的解剖学特点，将电极导管经鼻腔送入
食管，使用电生理刺激仪发放直流电脉冲，通
过贴近心脏的食管电极对心房进行调搏，从而
揭示某些心律失常的发生机制以及心律失常的
诊断和治疗的目的。具有无创、安全、不需X
光透视、操作方便、无需严格，消毒、 无需
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（二）阵发性室上速的鉴别诊断
1.房室结双径路(AVNRT)的判断: 房室结内传导可纵
向分离为功能性的快径路（β径路传导速度快，但不
应期较长）和慢径路（α径路传导速度慢，不应期
短）。心房期前程序S1S2刺激时，当心房期前刺激的
配对间期较长时，快慢径皆能应激，由于快径路传导
(40-50cm) 时 , 可 直 接 激 动 心 室 ,ECG 特
征为刺激波后为宽大畸形的QRS波,而
无P波,但成功率较心房低。心室起搏
可用于抢救心脏骤停,诱发和终止VT,
研究隐匿性AP和室房逆传等。因心室
起搏有诱发VT、VF的危险,应作好除颤
准备。
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- S1S2刺激:先给4个或8个S1S1刺激,再加上一 个S2期前刺激。S1S2刺激多用于测定不应期、 诱发折返性心动过速并测定其诱发窗口、检测 双径现象和裂隙现象。 - PS2或RS2刺激:以自身窦性或心动过速的P波 或R波为基础周期,感知P波或R波后发出一个S2 期前刺激, PS2或RS2可以是正扫也可以是反扫。
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–房室折返性心动过速(AVRT):SVT时 100ms≤RP'<P'R,同步记录食道和V1导联ECG,P' 不同步支持AVRT。如果P'V1早于P'E,常提示为 右侧AP; 相反常提示为左侧AP。此时激动经AVN 下传,AP逆传,称为顺向型AVRT,显性和隐匿性AP 均可发生。RP'介于70-100ms时,AVRT和AVNRT均 有可能。
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2．固有心率测定 （1）原理:心律受自主神经的调节和影响, 应用阿托品和心得安能暂时阻断这一作用而 呈现心脏自身的固有节律。 （2）方法:阿托品2mg和心得安5mg混合液在 3分钟内静脉注射完毕, 分别记录注射后即 刻、1、3、5、7、9、10分钟ECG并测量心率, 一般取5-10 分钟内稳定心率作为实测固有 心率。 （3）判断标准:正常≥80次/分钟。<80次/ 分钟常提示窦房结功能低下。
采用分级递增刺激, 直至房室结呈文氏下 传所需的最低频率即为文氏点。通常≥130 次/分钟;如<130次/分钟,常提示房室结功能 低下,此时不适合安装AAI起搏器。SSS患者 如无明显的房性心律失常,准备安装AAI起搏 器前应行TEAP测定房室传导文氏点,以了解 是否合适。
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(四) 防治PSVT的药物筛选
• （1）、分级递增刺激:以快于受检者自身心率 10-20次/分钟的频率起搏,然后每级递增10次/ 分钟,每级持续数秒至数十秒。该方法用于测 定窦房结恢复时间(SNRT),房室传导文氏点和 2:1阻滞点,检测可疑预激,进行心脏负荷实验。
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非程控刺激法
（2）、连续变频刺激:从较低频率开始起搏,连 续增加到所需刺激频率, 多用于测定房室传导 文氏点和2:1阻滞点,诱发和终止PSVT。