病历模板10312

主诉：患者无自觉症状,要求口腔检查。

现病史:近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适,但影响美观，来诊。

检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。

建议：C6窝洞充填术
处理：C6去龋,备洞，树脂充填
诊断:C6浅龋
主诉：右下后牙酸痛不适半月
现病史:半月前,患者自觉对酸甜食物敏感,过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。

近日来，症状日趋严重，影响进食,来诊.
检查：C6牙合面龋洞，探（—）,叩（—），冷（+），无松动。

建议：C6窝洞充填术
处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填
诊断：C6中龋
主诉:右下后牙进食时疼痛一周余
现病史：一周前,患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显,但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。

近日来，症状越来越严重,影响进食，来诊。

检查:C7牙合面龋洞,探(+），叩（-),冷(++），无松动，一过性冷热刺激痛.X线片示龋洞较大，无穿髓。

建议：C7窝洞充填术。

处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。

（或氢氧化钙垫底，充填）
诊断:C7深龋
主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余
现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。

检查:A6合面银补,探（+)，叩（-），冷（+），无松动。

X线片示:在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。

建议:A6重新窝洞充填术
处理:A6去补,去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。

诊断:A6继发龋
主诉：右下后牙充填体脱落一周余
检查：C6充填体部分脱落,窝洞暴露
建议：C6重新窝洞充填术
处理:C6去补，洞形修整，充填
诊断：C6补脱
主诉：右上后牙不适两周余
现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛,对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失,无自发性疼痛。

检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋）,探（-/+）,叩（—)，冷（++），无松动。

建议:观察
处理:去除刺激因素,复诊观察。

诊断:C4可复性牙髓炎
主诉：右上后牙疼痛两日余
现病史：两日前,患者右上后牙自发性剧烈疼痛，冷热刺激疼痛加重,且热痛冷缓解。

患者夜间疼痛加剧无法入睡。

痛发作时患牙同侧面部疼痛难忍。

检查：A6牙合面查及接近髓腔的深龋洞，或已有充填体存在.探(+++),冷（++)，叩(-/+），无松动.
建议：1、A6开髓引流术
2、A6RCT
3、全冠修复
处理：1.局麻下开通髓腔引流，内置一无菌棉球开放髓腔
2。

复诊：去髓,根管清理，双氧水及生理盐水交替冲洗。

根管预备，近中颊根18mm，远中颊根17mm，腭根20mm。

置FC 棉球，暂封。

3.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥,牙胶尖充填，牙合面充填。

4.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉,树脂充填.排龈，牙
体预备。

制取印模。

5.复诊：戴冠。

诊断：A6急性牙髓炎
主诉：右上后牙感觉不适一月余
现病史：一月前，患者右上后牙时有不明显阵发性隐痛，钝痛,长期冷热刺激疼痛，进食时患牙疼痛，不敢用患侧咀嚼食物,严重影响进食，来诊。

检查:A6合面银补，探（+)，叩（—/+），冷(+），咬合不适,无松动.
建议：1.A6 RCT 2.全冠修复
处理：1.A6开髓，局麻下拔髓，根管预备,腭根40＃20mm，近颊1 35＃17mm，近颊2 35＃18mm
远颊35＃18mm,FC暂封，一周后复诊。

2。

根管充填去除暂封，根管冲洗干燥,牙胶尖充填，牙合面充填。

3.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉,树脂充填。

排龈，牙
体预备,制作临时冠，制取印模.
4。

复诊：戴冠。

诊断：A6慢性牙髓炎
主诉：右上后牙感觉不适两周余
现病史：两周前，患者右上后牙不适,于就近医院行根管治疗。

近日来，患者自觉患牙隐痛，放散性痛，温度刺激痛.
检查：A6合面银补部分脱落，探(+），叩(-/+），冷（+）,无松动.X线片显示:A6已行根管治疗。

建议:1.A6 RCT再治疗 2. 冠修复
处理:1。

A6去除充填物，局麻下拔除残髓,根管预备，腭根40#20mm，近颊2 35＃18mm远颊35＃18mm，FC暂封，一周后复诊.
2。

根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。

3.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。

排龈, 牙
体预备.制取印模。

4.复诊:戴冠。

诊断：A6残髓炎
主诉：右下后牙不适两月余
现病史：近日来，患者右上后牙自发性阵发性疼痛,冷热刺激疼痛加剧，持续时间较长，进食时患牙疼痛，不敢用患侧咀嚼食物，严重影响进食及睡眠，来诊。

患者有长期牙
周炎病史。

检查：C6牙体完好，探之有较深牙周袋，约8mm，探（+），叩（+),冷（+），无松动。

X 线片显示：C6远中牙槽骨吸收至根尖1/3,根分叉处有暗影。

建议：1.C6根管治疗2。

冠修复
处理：1。

C6开髓，揭顶,去髓,根管预备，远中根40#19mm,近颊35#18mm，近舌35＃18mm，FC
暂封，一周后复诊。

2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填,牙合面充填.
3.冠修复去除牙合面封料,根管内置入根管钉，树脂充填。

排龈，牙
体预备。

制取印模。

4。

复诊:戴冠.
诊断：C6逆行性牙髓炎
主诉：右上前牙变色
现病史：患者偶然发现右上前牙变色，无自觉症状，影响美观，来诊。

曾有自发痛史,或外伤史。

检查:A1牙体完好，牙冠变色,牙冠呈灰黄色,失去光泽。

探(-）,叩（—），冷（—），无松动。

X线片显示:A1根尖周影像无明显异常。

建议：1.A1根管治疗 2.冠修复
处理:1。

A1开髓，揭顶，根管清理预备，40#22mm,FC暂封，一周后复诊。

2。

根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，舌面充填。

3.冠修复去除舌面封料，根管内置入纤维桩,树脂充填.排龈，牙
体预备。

制取印模。

4.复诊：戴冠。

诊断:A1牙髓坏死
主诉：右上后牙咀嚼不适日余
现病史：近日来,患者自觉右上后牙咀嚼不适，来诊。

检查：A6远中邻合面龋洞，探（+），叩（-/+），冷（-).X线片显示：A6根尖暗影。

建议:A6根管治疗
处理:1。

A6开髓，揭顶,封失活剂。

2。

根管预备，腭根40＃20mm,近颊35＃18mm，远颊35＃18mm,FC暂封,一周后复
诊。

3。

根管充填去除暂封,根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填.
4.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。

排龈，牙
体预备。

制取印模。

5.复诊：戴冠。

诊断：A6慢性根尖周炎
主诉：右上后牙咬合疼痛两日余
现病史:近日来，患者自觉患牙出现自发性、剧烈持续的跳痛，伸长感，咬合疼痛剧烈，不敢咬合。

检查：A6近中邻合面银补，探(+），叩(+++），冷（—)，热（-），2度松动.X线片显示：A6根尖周影像无明显异常。

建议:1.开髓引流 2.A6根管治疗
处理：1.A6开髓,揭顶，内置一无菌棉球开放髓腔
2.根管预备，腭根40#20mm,近颊35#18mm
远颊35＃18mm，FC暂封，一周后复诊。

3.根管充填去除暂封,根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填.
4。

冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填.排龈, 牙
体预备。

制取印模.
5。

复诊:戴冠。

诊断:A6急性根尖周炎
主诉:右上前牙伸长不适感两周余
现病史:两周前不慎撞击前牙
检查:A1牙体完整,探（-），叩(+），冷（—），无松动。

X线片显示：牙体完整，无牙折线,根尖组织无明显变化。

建议：A1调牙合休息，1、3、6、12个月应定期复查。

处理:A1调牙合休息
诊断：A1牙震荡/牙挫伤
主诉：左上前牙脱位2小时余
现病史:两小时前，患者摔倒,前牙受到碰撞。

检查：B1临床牙冠变短,切缘低于正常对侧同名牙，牙齿松动.X线片显
示:牙周膜间隙消失。

处理：1.复位，2周行根管治疗。

2。

年轻恒牙，不可强行复位,任其自行萌出,定期复查。

诊断:B1嵌入性牙脱位
主诉：左上前牙脱位2小时余
现病史：两小时前,患者摔倒,前牙受到碰撞。

检查：B1临床牙冠变长，切缘高于正常，牙齿松动。

X线片显示：牙周膜间隙增宽。

处理：局麻下复位，结扎固定4周，术后3、6、12个月复查,如发现牙髓坏死，应及时作根管治疗。

诊断:B1牙合向脱位
主诉:上前牙脱落2小时余
现病史：两小时前，患者摔倒，前牙受到碰撞。

检查:A1B1缺失，X线片显示：A1B1缺失，牙槽窝空虚。

建议:1。

体外根管治疗术，患牙植入固定
2。

患牙无法复位，修复治疗
诊断：A1B1牙完全脱位
主诉：右上前牙牙冠缺损半天
现病史：半天前打架不慎敲击至上前牙区。

检查：A1牙冠大面积缺损,冠上1/3缺损，牙髓暴露，牙齿轻微松动。

X线片显示:牙冠折断，牙根无明
显变化.
建议：1.牙根发育完成时，去髓，根管治疗后，桩核冠修复或树脂修复。

2.牙根未发育完成，活髓切断术，待牙根发育完成时，行根管治疗术,桩核冠修复或
树脂修复。

诊断：A1冠折
主诉：右上前牙牙冠缺损半天
现病史:半天前打架不慎敲击至上前牙区.
检查：A1牙冠缺损小，牙本质（未）暴露，牙髓未暴露，牙齿无松动。

X线片显示:牙冠折断，牙根无
明显变化。

建议：1.牙本质未暴露，磨光。

2.牙本质暴露，脱敏，树脂修复。

诊断：A1冠折
主诉：右上前牙受打击力疼痛半天
现病史:半天前打架不慎敲击至前牙区。

检查:
建议:1.根中1/3折，拔除断根固定修复或活动修复
2.根尖1/3折，夹板固定，观察，若出现牙髓症状，牙髓治疗，后冠修复.
3.颈1/3折,若折线在龈下1~4mm，可选择切龈术或正畸牵引术,行桩核冠修复
若长度不够，断根拔除固定修复或活动修复
诊断：A1根折
主诉：右上后牙酸痛两周余
现病史:该区牙无自发痛病史，患者有横刷牙习惯。

检查：A4牙龈暴露,牙颈部楔状缺损,边缘整齐，表面坚硬光滑。

探之,酸痛，叩（—），冷（+）。

建议：1.脱敏疗法
2.充填法，玻璃离子或复合树脂充填
诊断：楔状缺损
主诉：右上后牙咬合疼痛一周余
检查：右上后牙区,无深的龋洞，无牙周袋,无过敏点。

A7腭侧裂隙，与牙合面近中舌沟重叠，叩（++）,冷（+），咬诊（++）。

X线片显示:A7龈牙合向牙折线.
建议：1.调牙合
2。

RCT,带环粘固，冠修复
诊断:牙隐裂
主诉:全口牙酸痛不适一月余
检查：探(++)，叩(—）,冷(++）,无松动。

牙齿重度磨耗,牙本质暴露，牙合间距离降低。

建议：全口牙合垫，恢复牙合间距离。

诊断:磨损
主诉:因牙齿着色，要求改观
检查:全口氟斑牙（四环素牙）
建议：1.光固化树脂修复
2。

烤瓷冠贴面
3。

漂白
4。

烤瓷冠修复
诊断：氟斑牙（四环素牙）
主诉:上颌前牙排列不齐，要求正畸
检查：A1B1扭转，A2B2近中倾斜,无松动。

X线片显示:A1B1根方有一倒置多生牙埋伏,牙根短小，牙根未发育完成,牙根无弯曲。

额外牙定位片显示：多生牙牙冠偏向腭侧。

建议：1.多生牙行腭侧开窗拔除术
2。

正畸治疗
诊断:A1B1额外埋伏牙
主诉：上颌腭侧出现移位牙2个月
检查：上颌牙列数目正常，腭侧一多生牙，牙冠成圆锥形，无松动。

X线片显示:腭侧多生牙，牙根短小，牙根发育未完成，牙根无弯曲。

建议:多生牙拔除
处理：局麻下，拔除多生牙
诊断:腭侧多生牙
主诉:右下颌颊侧恒牙萌出，乳牙未脱落两周余
检查：乳牙E存在，颊侧C5牙冠初萌，成双排牙现象，乳牙无松动。

X线片显示：乳牙牙根吸收不超过1/2.
建议：行乳牙拔除术
处理：局麻下,将乳牙拔除。

诊断：乳牙滞留
主诉：左侧上颌切牙未萌半年余
现病史：左侧上颌乳切牙于半年前脱落，至今未有新牙长出
检查：B1处牙龈角化层坚韧肥厚，A1已萌出。

X线片显示：B1牙冠偏近中，牙根发育尚未完成，牙根无弯曲。

建议：B1开窗助萌术
处理：局部麻醉下，切除B1处切缘部位增厚的龈片组织，暴露切缘。

诊断：：B1迟萌
主诉：左下颌后牙区剧烈疼痛2天
现病史：患者于3天前拔除左下颌后牙,近日拔牙区疼痛，并向耳颞区放射，曾口服止痛药但无效，自觉口腔腐败异味.
检查：D8已拔除，拔牙窝空虚，伴有腐败异味.无其他病源牙.
处理：局麻下，彻底清创.使用3%过氧化氢溶液棉球反复擦拭，直至牙槽窝清洁，棉球干净
无臭味。

用生理盐水冲洗牙槽窝.碘仿纱条填塞牙槽窝。

复诊。

诊断：干槽症（拔牙后并发症）
主诉：左下颌后牙区肿痛不适一周余
现病史：一周前，自觉右下颌后牙区肿痛不适，进食咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加剧,局部冲洗，全身应用抗生素，炎症减轻，要求拔牙。

检查:左下颌后牙区D8萌出不全，牙冠被龈瓣覆盖，周围软组织及牙龈发红，轻微肿胀,D7远中无龋坏。

X线片：D8低位阻生，牙冠部分阻生，被覆软组织,近中、舌向阻生。

D8本身无龋坏，牙根根尖聚拢，双根，无弯曲，与牙槽骨无粘连,与下牙槽神经管距离较远.D7无龋坏，牙槽骨无吸收,根尖无吸收。

建议：行D8阻生齿拔除术
处理：局麻下，切开,翻瓣,去骨，分牙，拔除阻生牙，处理拔牙创，缝合,压迫止血。

诊断:D8低位、近中、舌向阻生。

主诉：下前牙区刷牙出血
检查：下前牙区游离龈及龈乳头色泽鲜红，龈乳头轻度肥大,质地较硬而有弹性。

龈缘附近牙面有明显的菌斑，牙石堆积。

龈沟探诊深度达4mm，无附着丧失，无牙槽骨吸收，探诊易出血.
建议：行龈上洁治术，消除诱因，局部用药，定期复查。

处理：龈上洁治术，局部用药氯己定。

诊断：慢性龈炎(边缘性龈炎)
主诉：前牙区牙龈肿胀并易出血一月余
现病史:妊娠期3个月后牙龈明显肿胀,进食刷牙易出血。

检查：龈乳头及龈缘呈鲜红色，明显肿胀，形成龈袋，质地松软,探之易出血。

建议：清洁患处，应用漱口液维护治疗，控制菌斑。

处理：去除局部刺激因素,1%过氧化氢溶液漱口。

诊断：妊娠期龈炎
主诉：上下前牙区牙龈增生一月余
现病史：二个月前左右长期服用苯妥英钠。

检查:龈乳头呈球状突起于牙龈表面.色泽淡粉红色,质地坚韧，探之不易出血，疼痛不明显。

处理:停止服用苯妥英钠，换用其他替代药品,复诊。

若效果不明显,行牙龈切除并成形术.
诊断：药物性牙龈增生
主诉：刷牙出血一月余
检查：牙龈色泽鲜红，龈缘附近牙面有明显的菌斑，牙石堆积，探诊易出血。

局部牙龈退缩,牙根暴露敏感，牙周袋形成，深达4mm，附着丧失3mm，X线片显示：牙槽嵴顶骨硬板变模糊消失,牙槽骨水平吸收不等。

龈缘附近牙面有明显的菌斑,牙石堆积.
建议：清除局部致病因素,彻底清除牙石,平整牙面.
诊断：慢性牙周炎
主诉：前牙及后牙松动，自觉咀嚼无力一年余
检查:6及上下切牙区牙龈色泽鲜红，龈缘附近牙面仅有轻微的菌斑，牙石堆积,探诊易出血。

但牙周袋达6mm，附着丧失4mm,并伴有牙齿松动，X线片显示：6的邻面有垂直型骨吸收，即弧形吸收，切牙区为水平型吸收.
处理：行洁治术，氯己定含漱，定期复查。

诊断：局限型侵袭性牙周炎
主诉：要求口腔检查
检查：口内多数牙位区牙龈色泽鲜红，龈缘附近牙面有明显的的菌斑，牙石堆积，探诊易出血。

牙周袋达6mm，附着丧失4mm，并伴有牙齿松动，X线片显示：牙槽嵴顶骨硬板变模糊消失,牙槽骨水平吸收不等,并伴有多数牙牙槽嵴的垂直吸收，即混合型吸收.
处理：行洁治术，氯己定含漱，定期复查。

诊断：广泛型型侵袭性牙周炎
主诉：右下后牙区脓肿疼痛2天余
检查：C7区颊侧牙龈呈半球状的肿胀突起,牙龈发红、水肿，表面光亮，C7有浮起感，叩(++），松动(++），C7无龋。

探及深牙周袋，深达4mm。

处理:清除牙石菌斑，脓肿切开引流，冲洗牙周袋及脓腔，术后盐水或氯己定含漱.。