机械通气护理的进展

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二、人工气道固定
2、目前使用固定垫,其特征是:中间是 柔软带,宽度为2~4厘米,柔软带两 端各有两根细带与气管切开导管相连接, 柔软带套在病人颈后,使用舒适,不伤 病人皮肤,固定更牢固安全,可以很好的 解决布带固定带来的问题。
三、气囊的管理
气囊的类型 1、低容积高压气囊:橡胶材料制作,气 囊 的 压 力 很 高 , 常 达 100cmH2O , 容 易 造 成气管粘膜的缺血、坏死。 2、高容积低压气囊:人工合成材料制成, 气囊压力足够低,约10~30cmH2O,充气 后呈圆柱形,与气管壁的接触面增大, 对气管壁压力明显减少。
南通市中医院ICU 李焕新
前言
机械通气是临床用以抢救治疗呼吸衰 竭的重要措施之一。近年来,随着对呼吸 生理认识的不断深入和计算机技术的发展, 推动了机械通气技术和护理在临床的迅速 发展。
一、人工气道的建立
经口气管插管:指南明确指出,在任何时 候应避免不必要的气管插管和再插管,如明确 患者需要气管插管应首先选择经口气管插管。
二、人工气道固定
气管插管固定器: 1、确保插管的定位,通过固定旋纽实现。 2、特别的咬合板,以保护插管及病人。 3、扣带方便、舒适、安全。 4、在湿润的情况下也能保持固定效果, 对老年人、烦躁病人效果较好,可以显著 降低非计划性拔管。
二、人工气道固定
气管切开套管的固定 1、以往多采用布带固定,布带吸湿性强, 易受痰液、血液等分泌物污染后变硬,颈 部受勒压后导致皮肤发红,甚至破溃,频 繁的更换布带,易造成套管脱出,又增加 了护理工作量。
2、密闭式吸痰:因其具有不中断呼吸机治疗, 避免交叉感染和污染环境,减轻护理人员工作 量等优点而逐步在临床上广泛使用。
密闭式吸痰管
六.吸痰的护理
吸痰时机 1、目前认为吸痰间隔时间应视病情而定,如病 人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道 压力报警、血氧饱和度下降,按需吸痰比定时吸 痰更有效。 2、一方面可减少对患者的刺激、粘膜损伤、气 管痉挛等;另一方面,痰量多的患者有时每隔几 分钟就要吸痰,这时如果仍2h吸痰则不能及时 彻底清除呼吸道内分泌物,导致并发症的发生。
气囊压力表
三、气囊的管理
气囊放气 1、以往为了防止气囊长时间压迫气管粘膜引 起溃疡坏死,每3~4小时对气囊放气一次,放 气时间5~10min。 2、新观点认为,如果没有指征,气囊定期放 气是不需要的。 3、主要理论依据:气囊放气后1h气囊压迫区 的粘膜毛细血管血流也难以恢复;气囊放气导 致肺泡充气不足,危重病人往往不能耐受。
气体过滤器(人工鼻)
五.人工气道的湿化护理
不推荐在吸痰前常规进行气道内生 理盐水湿化,因其可使患者的血氧饱和 度在吸痰后短期内显著下降,降低患者 对缺氧的耐受性。
六.吸痰的护理
吸痰管的选择:一次性硅胶管质地较软,且操 作方便代替了以前的质地较硬的橡胶管。
吸痰方式:开放式和密闭式
1、开放式吸痰:每次吸痰都需要将人工气道 与呼吸机分离,中断机械通气并使患者气道与 大气相通,同时吸痰管也需要暴露在大气中进 行操作,因此可引起缺氧和交叉感染,还会造 成病人的血压及心律的变化。
七.呼吸机管路的护理
1、以往呼吸机管路每两天更换一次。 2、目前呼吸机管路每周更换一次,若有污染 应及时更换,减少了人力和感染的机会。 3、管路中冷凝水处于最低位,防止返流 ,管 路中冷凝水应作为感染性废物及时清除,不能 随意倾倒在地上,以减少呼吸机相关性肺炎的 产生。
八.营养支持
目前营养支持的目的已由过去简单的 补充热量,转变为维持和改善病人的代谢 状态及重要脏器的功能,对于机械通气病 人,强调早期营养支持,在生命体征平稳 后24~48小时内采用早期肠内营养与肠外 营养相结合,以便有效防治胃肠功能衰竭, 降低病死率,减少并发症。
六.吸痰的护理
吸痰的方法 1、常规吸痰法:将吸痰管反折无负压下插入气管内 15-17cm处松开反折部分边吸痰边旋转吸引退出。 2、改良吸痰法:每次吸痰时先吸取气管套管口的痰 液,再将吸痰管反折下插至气管内15~17cm处,再 上提吸痰管1cm松开反折部分,边吸边旋转退出,效 果更好。
因其降低了肺部感染的发生率,减轻了吸痰时 SpO2下降程度,缩短了吸痰时和吸痰后低氧血症持 续时间,减少了气管粘膜的损伤。
一、人工气道的建立
气管切开:短期内不能撤除人工气道的患 者,应尽早行气管切开,尽早,究竟是多长时间, 目前,研究倾向于2周内可考虑气管切开。
传统气管切开术:减少了上呼吸道死腔, 易于吸痰,易于固定和口腔护理,留置时间较 长,但其损伤较大,可引起出血、皮下气肿、 气胸等并发症。长期气管切开的患者应每月更 换套管。
声门下吸引气管切开套管
四、持续声门下吸引
指南指出: 有人工气道的患者条件允许时应进行
持续声门下吸引 ,因其能够清除气囊上 方的分泌物,从而达到降低呼吸道细菌侵 入,可延缓呼吸机相关肺炎的发生,降低 其发生率。
五.人工气道的湿化护理
湿化液的选择 1、以往常用的湿化液是在生理盐水。 2、气管内滴入生理盐水,不但不能稀释痰液, 而且还会造成细支气管阻塞和感染、支气管水 肿,不利于气体交换。 3、无菌蒸馏水和0.45%盐水湿化效果优于生 理盐水。 4 、0.45%盐水吸入后在气道内浓缩,使之接 近生理盐水,对气道无刺激作用;蒸馏水因不 含盐分对气道无刺激。
管于原位,气囊充气并固定。
一、人工气道的建立
经皮穿刺气管切开术:经皮穿刺气管 切开术是近年来兴起的一项先进的微创技 术,该技术具有更简易、快速,且损伤较 小,减少出血、皮下气肿、气胸等并发症特 点,因此更适合在ICU施行。
二、人工气道固定
气管插管的固定 1、传统的方法是将牙垫与气管导管用两条 长胶布十字交叉固定。 2、目前的改良方法:先用胶布固定牙垫与 气管导管,再用两条布带双活结固定牙垫与 导管,分别绕过双耳上和颈后, 松紧以容一 指为宜,可以降低非计划性拔管的发生。
经皮气管切开套件
步骤1 病人取仰卧位,颈部过伸。
步骤2 取第一与第二气管软骨环节间,或第二与第
三气管软骨环节间作为穿刺点,作1.5~2cm水平 气切。
步骤3 装有生理盐水的注射器从中线插入穿刺部位,
进针直到气泡抽出,拔出针筒,留套管于原位。
步骤4 用导丝推进器导丝于原位。
五.人工气道的湿化护理
湿化的方法 1、加热湿化器:采用加热湿化器进行呼吸气体 的加温加湿。湿化罐内蒸馏水需每天更换,增 加了人力和感染的机会。 2、人工鼻:人工鼻通过呼出气体中的热量和水 分,对吸入的气体进行加温加湿。
人工鼻具有保证管路干燥,减少细菌滋生, 防止感染的发生;减少加热湿化器需加水而多 次管路断开,导致的交叉感染,操作简单,不 需要每日更换的优点,因而已广泛应用于临床。
经口气管插管具有:操作较易,插管的管 径相对较大,便于气道内分泌物的清除的优点, 但其不易固定、不易口腔护理、患者耐受性也 较差。经口气管插管适用于抢救病人、短期机 械通气的病人,置管时间一般不超过72小时。
一、人工气道的建立
经鼻气管插管:与经口气管插管相比, 其较易固定,舒适性较好,患者较易耐受,且 留置时间较长,但其管径较小,导致气道阻力 增加,呼吸功增加,不利于气道及鼻窦分泌物 的清除。经鼻气管插管适用于COPD的患者,置 管时间可以超过一周,甚至一月。
可发声的气管切开套管 自张性气囊 可吸除囊上分泌物
三、气囊的管理
气囊压力监测 1、以往对气囊的压力监测通常是凭个人经 验(手指捏感法) 来确定囊内压的高低。 2、近年来,采用专用的气囊压力表监测气囊 压力,且每天监测3次以上,使气囊压力在 25-30cmH2O之间。既可有效封闭气道,又不 高于气管粘膜毛细血管灌注压,可预防气道 粘膜缺血性损伤及气管食管瘘,拔管后气管 狭窄等并发症。
九.体位
1、以往对于机械通气病人的体位没有明确 的要求,病人往往保持平卧位。 2、平卧位是引起误吸的最危险因素。 3、现在指南明确要求病情许可应给予低半 卧位或半卧位,尤其是鼻饲的病人,鼻饲 前应将气囊维持充气状态,抬高床头30~ 45°以避免误吸,减少感染的发生。
十. 口腔护理
1、口咽部寄殖菌误吸是机械通气病人发生下呼吸道 感染最主要的感染源,因此必须加强口腔护理。 2、目前多采用口腔冲洗法,把病人床头抬高30度, 头偏向一侧,一名护士用50ml注射器吸取生理盐水 或洗必泰等冲洗液从高处冲洗牙齿的内外面、颊部、 咽喉部,另一名护士一手固定插管,另一手拿吸痰 管在口腔低处吸引,冲洗和吸引同时进行,吸引压 力要低。 3、最近认为,电动牙刷与冲洗法相结合,效果更佳。
步骤5 沿导丝送入皮肤扩张器,扩张皮下组织和气
管前壁,撤出扩张器,留导丝于原位。
步骤6 合拢气切钳,沿导丝滑入,当钳尖端接触
气管前臂时,撑开气切钳,扩张皮下组织后, 以打开的状态取出气切钳。
步骤7 第二次合拢气切钳,沿导丝滑入气管内,撑开
气切钳,扩开气管前壁,以打开状态取出。
步骤8 沿导丝导入气切套管,拔出导丝,留气切套
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