汤坑社区卫生调查问卷模板

尊敬的居民朋友们：
您好！为了更好地了解汤坑社区卫生状况，为社区居民提供更加优质的服务，我们特开展此次社区卫生调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（1）男
（2）女
2. 您的年龄：
（1）18岁以下
（2）18-30岁
（3）31-45岁
（4）46-60岁
（5）60岁以上
3. 您的居住地：
（1）城市
（2）农村
4. 您的职业：
（1）工人
（2）农民
（3）公务员
（4）教师
（5）医生
（6）企业职员
（7）自由职业者
（8）其他
二、居住环境
5. 您居住的房屋类型：
（1）自有住房
（2）租赁住房
（3）公租房
（4）其他
6. 您居住的房屋面积：
（1）50平方米以下
（2）50-80平方米
（3）80-120平方米
（4）120平方米以上
7. 您所在小区/村庄的绿化情况：
（1）很好
（2）较好
（3）一般
（4）较差
（5）很差
8. 您所在小区/村庄的公共设施（如：停车场、健身器材、儿童游乐场等）：（1）齐全
（2）较齐全
（3）一般
（4）较少
（5）几乎没有
三、卫生状况
9. 您所在小区/村庄的公共卫生设施（如：垃圾桶、公共厕所等）：（1）干净整洁
（2）较干净整洁
（3）一般
（4）较脏乱
（5）非常脏乱
10. 您所在小区/村庄的垃圾处理情况：
（1）分类处理
（2）混合处理
（3）处理不及时
（4）几乎没有处理
11. 您所在小区/村庄的空气质量：
（1）很好
（2）较好
（3）一般
（4）较差
（5）很差
四、居民健康
12. 您所在小区/村庄的医疗服务：
（1）方便快捷
（2）较方便快捷
（3）一般
（4）不方便
（5）很不方便
13. 您所在小区/村庄的卫生知识普及情况：
（1）普及率高
（2）普及率较高
（3）一般
（4）普及率较低
（5）几乎没有普及
14. 您对所在小区/村庄的卫生状况满意吗？
（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
15. 您认为影响小区/村庄卫生状况的主要原因有哪些？（1）居民环保意识不强
（2）卫生设施不完善
（3）环境卫生监管不力
（4）其他
五、其他
16. 您对社区卫生工作的意见和建议：
（1）
（2）
（3）
（4）
感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！汤坑社区卫生调查问卷组
【调查时间】：____年____月____日【调查地点】：____街道/村庄。