2型糖尿病中胰岛素抵抗
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入速度，将血糖维持在正常空腹水平以防止 发生低血糖
正常血糖胰岛素钳夹结果分析
▪ 计算胰岛素敏感指数有多种方法：
公斤体重来计算糖的利用 去脂体重(fat free mass)来纠正(因为只有瘦肉才能
摄取葡萄糖) 体表面积
▪ 正常值
中国背景人群葡萄糖利用率的下1/4位点的M值为 7.24mg/kg/min
▪ You have to believe in yourself. That's the secret of success. 人必须相信自己，这是成功的秘诀。
▪
胰岛素抵抗的起因与产生
体育运动与肥胖和2型糖尿病
▪ 有规律的骨骼肌锻炼可以造成胰岛素信号 成分的表达变化，特别是葡萄糖转运子
▪ 运动能增加骨骼肌的血流量及到达靶组织 的胰岛素水平，进而使代谢状态得以改善
正常血糖胰岛素钳夹技术优缺点
▪ 优点
同时输入外源胰岛素及葡萄糖的方法避免了“内 源性胰岛素缺乏”(如在糖尿病病人)及“低血 糖”(如在胰岛素耐量试验中)对胰岛素敏感性测定 的影响，成为在糖耐量正常、糖耐量低减及糖尿 病人群均可信赖的技术
▪ 缺点
这种测定十分昂贵费时 节省时间和经费而延长血糖测定间隔时间，其研
静脉输入外源胰岛素后引起急性高胰岛素血 症
胰岛素开始输注速度为127.6μU/m2/min 10分钟后输注速度减为40 μU/m2/min ，维
持此速度主实验结束 胰岛素输入20分钟后，血胰岛素浓度从
14μU/ml升到105±5μU/ml，达到稳态 胰岛素输入４分钟开始输入葡萄糖 每５分钟监测血糖一次，并调整葡萄糖的输
——Mercado MM ，Curr Diab Rep. 2002; 2(1):83-95
胰岛素抵抗的起因与产生
其它与胰岛素抵抗有关因素
▪ 年龄 ▪ 药物 ▪ 吸烟 ▪ 游离脂肪酸 ▪ 各种脂肪因子 ▪ TGF、TNF
胰岛素与受体结合及后续作用
—— William I. Sivitz POSTGRADUATE MEDICINE 2004
标准方法主要缺点
▪ 主要缺点是取血次数太多，且测定的胰 岛素敏感性受胰岛素缺乏(即β细胞功能 衰竭)的影响
与任何涉及静脉葡萄糖耐量的胰岛素敏感性测定 法一样，Minimal model需有足够的内源性胰岛素 才能正确评价胰岛素敏感性(SI)
改良微小模型方法
试图纠正在糖尿病患者中胰岛素分泌不足对准确测定S1的影响
▪ 糖尿病治疗指南与糖尿病治疗个体化
▪ 糖尿病病人间差别
▪ 治疗糖尿病药物种类
▪ 每类中药物数量
▪ 糖尿病药物治疗与病人行为的协调性
▪ 如何判断病人状态
▪ 何时切换或合并用药
如何判断胰岛素 抵抗和抵抗程度
胰岛素抵抗的分析方法
▪ 临床评估
病史与体格检查 药物，特别是胰岛素治疗反应
▪ 实验室检查
1. 正常血糖胰岛素钳夹技术（Clamp） 2. 微小模型（Minimal Model） 3. 胰岛素耐量试验(最早的测量IS方法1929) 4. 空腹胰岛素 5. 胰岛素抑制试验 6. 空腹血糖(FPG)/空腹胰岛素(FINS)比值 7. OGTT血糖曲线下面积/胰岛素曲线下面积比值 8. 稳态模型（HOMA） 9. 空腹胰岛素敏感性指数
▪ 饮食与运动的失调 ▪ 精神紧张与应激 ▪ 一些基因的缺陷 ▪ 其它
▪9、要学生做的事，教职员躬亲共做；要学生学的知识，教职员躬亲共学；要学生守的规则，教职员躬亲共守。2021/9/182021/9/18Saturday, September 18, 2021 ▪10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。2021/9/182021/9/182021/9/189/18/2021 1:04:34 AM ▪11、只有让学生不把全部时间都用在学习上，而留下许多自由支配的时间，他才能顺利地学习……（这）是教育过程的逻辑。2021/9/182021/9/182021/9/18Sep-2118-Sep-21 ▪12、要记住，你不仅是教课的教师，也是学生的教育者，生活的导师和道德的引路人。2021/9/182021/9/182021/9/18Saturday, September 18, 2021
2型糖尿病的病因
▪ 遗传因素
胰岛素分泌缺陷 胰岛素分泌后作用缺陷 饮食行为改变
▪ 环境因素
热卡摄入量 热卡消耗 其它
2型糖尿病的发病机理
胰岛素受体或受体后缺陷——胰岛素抵抗
葡萄糖产生增加
葡萄糖消耗减少
血糖升高
X
肝脏
葡萄糖输出增加
A路径
胰腺 胰岛素分泌受损
外周组织 (骨骼肌)
B路径
胰岛素抵抗的定义
▪ 通过运动释放局部的缓激肽以刺激对葡萄 糖的摄取
▪ 耐力训练可大大减少肝糖的合成
胰岛素抵抗的起因与产生
饮食与运动的失调
▪ 每天需要的饮食量，即热卡摄入量：
基本生理能量需要：生命器官基本活动(基础代谢)* 摄食本身能量消耗 社会正常活动能量消耗* 体育锻炼消耗*
▪ 能量物质吸收过多，消耗不平衡
血浆胰岛素浓度接近100 μU/ml时维持正常血糖所需 的外源葡萄糖不足150 mg/m2/min时为胰岛素抵抗
S男=0.0057×身高+0.0121×体重+0.0882 S女=0.0073×身高+0.0127×体重-0.2106 若不区别男和女,为中国人适用的通式为S=0.0061×身高+0.0124×体重-0.0099
糖尿病的发病状况
14.2 17.5
23%
15.6 22.5
44%
Zimmet P et al. Nature. 2001;414:782.
26.5 32.9
24%
9.4 14.1
50%
84.5 132.3
57%
World 2000=151 million 2010=221 million Increase: 46%
体重增加→肥胖→胰岛素代偿分泌增多→失代偿 食物摄入与能量物质吸收
▪ 能量物质吸收不足，消耗状态不同，人体状况 不同
胰岛素抵抗的起因与产生
精神紧张与应激
▪ 降血糖激素和因子：
胰岛素 其它：条件性降血糖因子：GH、IGF-I,II、
thyroxine
▪ 升血糖激素和因子
除胰岛素外，几乎所有激素增加，均导致血 糖升高
1.0 1.3
33%
糖尿病的病因学分类
一、1型糖尿病(B细胞破坏，通常胰岛素绝对缺乏)
1.免疫介导性
2.特发性
二、2型糖尿病
三、其他特殊类型糖尿病
1.B细胞功能缺陷
2.胰岛素作用缺陷
3.外分泌胰腺疾病
4.内分泌疾病
5.药物或化学因素诱发
6.感染
7.免疫介导糖尿病少见形式 8.伴有糖尿病Syn
四、妊娠糖尿病
▪ 血胰岛素浓度在50μU/ml以上时能抑制90%的 肝脏内源性葡萄糖生成
▪ 此时血糖维持正常水平主要依赖输入的外源性 葡萄糖
▪ 所输外源性葡萄糖的量等于机体在胰岛素作用 下所处理的葡萄糖
▪ 根据输入葡萄糖的量和血胰岛素比值，可以间 接了解机体对胰岛素的敏感性
正常血糖胰岛素钳夹技术过程
▪ 基本方法：
▪ 结果显示取血次数低于14个点时所测定的SI 与胰岛素钳夹技术测定的M值(胰岛素敏感性 指标，每分钟代谢每公斤体重胰岛素介导的 葡萄糖代谢率)相关性在2型糖尿病明显变弱
▪ 这种减少次数的模型仅能适用于非糖尿病人 群，常规用于糖尿病人群前需进一步研究
微小模型(Minimal Model)方法
▪ 受试者行75gOGTT和12次取样的 FSIGT试验，两试验随机先后进行，间 隔在3天以上，试验前戒酒戒烟1周，并 于试验前3天保持相对稳定的饮食摄入， 即碳水化合物的摄入量维持在250g/天 以上。
▪ 胰岛素抵抗是一种常见的病理生理状态， 主要是靶细胞对机体循环中生理量胰岛 素不能发挥正常生物学作用
▪ Although insulin resistance is not difficult to appreciate when present in certain common clinical scenarios, the definition of this disorder is more conceptual than precise.
▪ 1986年增加甲磺丁脲 (Tolbutamide)300～500 mg注射
▪ 1990年又修正该法，给糖耐量正常者输 胰岛素0.02 U/kg，给糖尿病患者输0.05 U/kg
不同的2型糖尿病患者胰岛素缺乏程度不同，一律 给予0.05 U/kg的剂量似欠合理
微小模型方法中抽血次数
▪ 1993年以来人们进行了多种尝试，减少为22 点，14点，13点，12点的试验
导致血糖升高，是对抗胰岛素结果，胰岛素 增加，促进血糖利用，进一步促进摄食
胰岛素抵抗的起因与产生
基因的缺陷
▪ 少见突变
胰岛素受体 葡萄糖转运子 信号蛋白
▪ 常见形式
大量未经确认的
Epidemiologic and family studies show that there are also moderate genetic influences on the development of insulin resistance. Extreme forms of insulin resistance may be caused rarely by mutations in the genes for the insulin receptor and peroxisome proliferator-activated receptor gamma. However, the genetic basis for common more moderate forms of insulin resistance is likely to be polygenic and heterogeneous.
胰岛素抵抗的诊断标准
▪ 1999年WHO提出：由高胰岛素正葡萄 糖钳夹技术测定的个体葡萄糖利用率低 于所处背景人群的下1/4位点，可诊断为 胰Байду номын сангаас素抵抗
正常血糖胰岛素钳夹技术原理
正常血糖胰岛素钳夹试验多数作者公认是目前最好的方 法(由DeFronzo等1979年改良)这是目前世界上公认的 测定机体胰岛素抵抗的“金标准”
究结果的可靠性会大受影响 需要熟练的技术人员和较昂贵的设备
微小模型(Minimal Model)
▪ 这是另一较为公认的胰岛素敏感性测定方法 ▪ 根据机体对葡萄糖的反应性，根据血糖和胰
岛素的动态改变，应用微机计算胰岛素敏感 性和葡萄糖效应 ▪ 标准方法需要取血32次，将血糖值输入计算 机数学模型中进行计算 ▪ 这种方法在科研中应用较胰岛素钳夹技术更 为广泛
胰岛素抵抗的分子水平发病机理
▪ 受体前 胰岛素分子结构异常 胰岛素拮抗物↑* 胰岛素降解加速
▪ 受体水平 胰岛素受体基因突变 胰岛素受体自身抗体 肥胖对受体的影响*
受体后? TNF ↑ 受体底物↓ 葡萄糖转运载体缺陷* 各种关键酶活化障碍* 胰岛素分泌障碍*
Dilemma on Treatment of T2DM
13、He who seize the right moment, is the right man.谁把握机遇，谁就心想事成。2021/9/182021/9/182021/9/182021/9/189/18/2021 ▪14、谁要是自己还没有发展培养和教育好，他就不能发展培养和教育别人。2021年9月18日星期六2021/9/182021/9/182021/9/18 ▪15、一年之计，莫如树谷；十年之计，莫如树木；终身之计，莫如树人。2021年9月2021/9/182021/9/182021/9/189/18/2021 ▪16、教学的目的是培养学生自己学习，自己研究，用自己的头脑来想，用自己的眼睛看，用自己的手来做这种精神。2021/9/182021/9/18September 18, 2021 ▪17、儿童是中心，教育的措施便围绕他们而组织起来。2021/9/182021/9/182021/9/182021/9/18
—— William I. Sivitz POSTGRADUATE MEDICINE 2004
胰岛素抵抗与疾病
▪ 糖尿病/糖耐量异常 ▪ 肥胖（特别是腹型肥胖） ▪ 高血压 ▪ 脂代谢紊乱（HDL降低，LDL升高） ▪ 多囊卵巢综合征 ▪ 黑棘皮病 ▪ 等等
胰岛素抵抗的起因与产生
▪ 缺乏体育运动是导致肥胖和2型糖尿病 的主要因素
正常血糖胰岛素钳夹结果分析
▪ 计算胰岛素敏感指数有多种方法：
公斤体重来计算糖的利用 去脂体重(fat free mass)来纠正(因为只有瘦肉才能
摄取葡萄糖) 体表面积
▪ 正常值
中国背景人群葡萄糖利用率的下1/4位点的M值为 7.24mg/kg/min
▪ You have to believe in yourself. That's the secret of success. 人必须相信自己，这是成功的秘诀。
▪
胰岛素抵抗的起因与产生
体育运动与肥胖和2型糖尿病
▪ 有规律的骨骼肌锻炼可以造成胰岛素信号 成分的表达变化，特别是葡萄糖转运子
▪ 运动能增加骨骼肌的血流量及到达靶组织 的胰岛素水平，进而使代谢状态得以改善
正常血糖胰岛素钳夹技术优缺点
▪ 优点
同时输入外源胰岛素及葡萄糖的方法避免了“内 源性胰岛素缺乏”(如在糖尿病病人)及“低血 糖”(如在胰岛素耐量试验中)对胰岛素敏感性测定 的影响，成为在糖耐量正常、糖耐量低减及糖尿 病人群均可信赖的技术
▪ 缺点
这种测定十分昂贵费时 节省时间和经费而延长血糖测定间隔时间，其研
静脉输入外源胰岛素后引起急性高胰岛素血 症
胰岛素开始输注速度为127.6μU/m2/min 10分钟后输注速度减为40 μU/m2/min ，维
持此速度主实验结束 胰岛素输入20分钟后，血胰岛素浓度从
14μU/ml升到105±5μU/ml，达到稳态 胰岛素输入４分钟开始输入葡萄糖 每５分钟监测血糖一次，并调整葡萄糖的输
——Mercado MM ，Curr Diab Rep. 2002; 2(1):83-95
胰岛素抵抗的起因与产生
其它与胰岛素抵抗有关因素
▪ 年龄 ▪ 药物 ▪ 吸烟 ▪ 游离脂肪酸 ▪ 各种脂肪因子 ▪ TGF、TNF
胰岛素与受体结合及后续作用
—— William I. Sivitz POSTGRADUATE MEDICINE 2004
标准方法主要缺点
▪ 主要缺点是取血次数太多，且测定的胰 岛素敏感性受胰岛素缺乏(即β细胞功能 衰竭)的影响
与任何涉及静脉葡萄糖耐量的胰岛素敏感性测定 法一样，Minimal model需有足够的内源性胰岛素 才能正确评价胰岛素敏感性(SI)
改良微小模型方法
试图纠正在糖尿病患者中胰岛素分泌不足对准确测定S1的影响
▪ 糖尿病治疗指南与糖尿病治疗个体化
▪ 糖尿病病人间差别
▪ 治疗糖尿病药物种类
▪ 每类中药物数量
▪ 糖尿病药物治疗与病人行为的协调性
▪ 如何判断病人状态
▪ 何时切换或合并用药
如何判断胰岛素 抵抗和抵抗程度
胰岛素抵抗的分析方法
▪ 临床评估
病史与体格检查 药物，特别是胰岛素治疗反应
▪ 实验室检查
1. 正常血糖胰岛素钳夹技术（Clamp） 2. 微小模型（Minimal Model） 3. 胰岛素耐量试验(最早的测量IS方法1929) 4. 空腹胰岛素 5. 胰岛素抑制试验 6. 空腹血糖(FPG)/空腹胰岛素(FINS)比值 7. OGTT血糖曲线下面积/胰岛素曲线下面积比值 8. 稳态模型（HOMA） 9. 空腹胰岛素敏感性指数
▪ 饮食与运动的失调 ▪ 精神紧张与应激 ▪ 一些基因的缺陷 ▪ 其它
▪9、要学生做的事，教职员躬亲共做；要学生学的知识，教职员躬亲共学；要学生守的规则，教职员躬亲共守。2021/9/182021/9/18Saturday, September 18, 2021 ▪10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。2021/9/182021/9/182021/9/189/18/2021 1:04:34 AM ▪11、只有让学生不把全部时间都用在学习上，而留下许多自由支配的时间，他才能顺利地学习……（这）是教育过程的逻辑。2021/9/182021/9/182021/9/18Sep-2118-Sep-21 ▪12、要记住，你不仅是教课的教师，也是学生的教育者，生活的导师和道德的引路人。2021/9/182021/9/182021/9/18Saturday, September 18, 2021
2型糖尿病的病因
▪ 遗传因素
胰岛素分泌缺陷 胰岛素分泌后作用缺陷 饮食行为改变
▪ 环境因素
热卡摄入量 热卡消耗 其它
2型糖尿病的发病机理
胰岛素受体或受体后缺陷——胰岛素抵抗
葡萄糖产生增加
葡萄糖消耗减少
血糖升高
X
肝脏
葡萄糖输出增加
A路径
胰腺 胰岛素分泌受损
外周组织 (骨骼肌)
B路径
胰岛素抵抗的定义
▪ 通过运动释放局部的缓激肽以刺激对葡萄 糖的摄取
▪ 耐力训练可大大减少肝糖的合成
胰岛素抵抗的起因与产生
饮食与运动的失调
▪ 每天需要的饮食量，即热卡摄入量：
基本生理能量需要：生命器官基本活动(基础代谢)* 摄食本身能量消耗 社会正常活动能量消耗* 体育锻炼消耗*
▪ 能量物质吸收过多，消耗不平衡
血浆胰岛素浓度接近100 μU/ml时维持正常血糖所需 的外源葡萄糖不足150 mg/m2/min时为胰岛素抵抗
S男=0.0057×身高+0.0121×体重+0.0882 S女=0.0073×身高+0.0127×体重-0.2106 若不区别男和女,为中国人适用的通式为S=0.0061×身高+0.0124×体重-0.0099
糖尿病的发病状况
14.2 17.5
23%
15.6 22.5
44%
Zimmet P et al. Nature. 2001;414:782.
26.5 32.9
24%
9.4 14.1
50%
84.5 132.3
57%
World 2000=151 million 2010=221 million Increase: 46%
体重增加→肥胖→胰岛素代偿分泌增多→失代偿 食物摄入与能量物质吸收
▪ 能量物质吸收不足，消耗状态不同，人体状况 不同
胰岛素抵抗的起因与产生
精神紧张与应激
▪ 降血糖激素和因子：
胰岛素 其它：条件性降血糖因子：GH、IGF-I,II、
thyroxine
▪ 升血糖激素和因子
除胰岛素外，几乎所有激素增加，均导致血 糖升高
1.0 1.3
33%
糖尿病的病因学分类
一、1型糖尿病(B细胞破坏，通常胰岛素绝对缺乏)
1.免疫介导性
2.特发性
二、2型糖尿病
三、其他特殊类型糖尿病
1.B细胞功能缺陷
2.胰岛素作用缺陷
3.外分泌胰腺疾病
4.内分泌疾病
5.药物或化学因素诱发
6.感染
7.免疫介导糖尿病少见形式 8.伴有糖尿病Syn
四、妊娠糖尿病
▪ 血胰岛素浓度在50μU/ml以上时能抑制90%的 肝脏内源性葡萄糖生成
▪ 此时血糖维持正常水平主要依赖输入的外源性 葡萄糖
▪ 所输外源性葡萄糖的量等于机体在胰岛素作用 下所处理的葡萄糖
▪ 根据输入葡萄糖的量和血胰岛素比值，可以间 接了解机体对胰岛素的敏感性
正常血糖胰岛素钳夹技术过程
▪ 基本方法：
▪ 结果显示取血次数低于14个点时所测定的SI 与胰岛素钳夹技术测定的M值(胰岛素敏感性 指标，每分钟代谢每公斤体重胰岛素介导的 葡萄糖代谢率)相关性在2型糖尿病明显变弱
▪ 这种减少次数的模型仅能适用于非糖尿病人 群，常规用于糖尿病人群前需进一步研究
微小模型(Minimal Model)方法
▪ 受试者行75gOGTT和12次取样的 FSIGT试验，两试验随机先后进行，间 隔在3天以上，试验前戒酒戒烟1周，并 于试验前3天保持相对稳定的饮食摄入， 即碳水化合物的摄入量维持在250g/天 以上。
▪ 胰岛素抵抗是一种常见的病理生理状态， 主要是靶细胞对机体循环中生理量胰岛 素不能发挥正常生物学作用
▪ Although insulin resistance is not difficult to appreciate when present in certain common clinical scenarios, the definition of this disorder is more conceptual than precise.
▪ 1986年增加甲磺丁脲 (Tolbutamide)300～500 mg注射
▪ 1990年又修正该法，给糖耐量正常者输 胰岛素0.02 U/kg，给糖尿病患者输0.05 U/kg
不同的2型糖尿病患者胰岛素缺乏程度不同，一律 给予0.05 U/kg的剂量似欠合理
微小模型方法中抽血次数
▪ 1993年以来人们进行了多种尝试，减少为22 点，14点，13点，12点的试验
导致血糖升高，是对抗胰岛素结果，胰岛素 增加，促进血糖利用，进一步促进摄食
胰岛素抵抗的起因与产生
基因的缺陷
▪ 少见突变
胰岛素受体 葡萄糖转运子 信号蛋白
▪ 常见形式
大量未经确认的
Epidemiologic and family studies show that there are also moderate genetic influences on the development of insulin resistance. Extreme forms of insulin resistance may be caused rarely by mutations in the genes for the insulin receptor and peroxisome proliferator-activated receptor gamma. However, the genetic basis for common more moderate forms of insulin resistance is likely to be polygenic and heterogeneous.
胰岛素抵抗的诊断标准
▪ 1999年WHO提出：由高胰岛素正葡萄 糖钳夹技术测定的个体葡萄糖利用率低 于所处背景人群的下1/4位点，可诊断为 胰Байду номын сангаас素抵抗
正常血糖胰岛素钳夹技术原理
正常血糖胰岛素钳夹试验多数作者公认是目前最好的方 法(由DeFronzo等1979年改良)这是目前世界上公认的 测定机体胰岛素抵抗的“金标准”
究结果的可靠性会大受影响 需要熟练的技术人员和较昂贵的设备
微小模型(Minimal Model)
▪ 这是另一较为公认的胰岛素敏感性测定方法 ▪ 根据机体对葡萄糖的反应性，根据血糖和胰
岛素的动态改变，应用微机计算胰岛素敏感 性和葡萄糖效应 ▪ 标准方法需要取血32次，将血糖值输入计算 机数学模型中进行计算 ▪ 这种方法在科研中应用较胰岛素钳夹技术更 为广泛
胰岛素抵抗的分子水平发病机理
▪ 受体前 胰岛素分子结构异常 胰岛素拮抗物↑* 胰岛素降解加速
▪ 受体水平 胰岛素受体基因突变 胰岛素受体自身抗体 肥胖对受体的影响*
受体后? TNF ↑ 受体底物↓ 葡萄糖转运载体缺陷* 各种关键酶活化障碍* 胰岛素分泌障碍*
Dilemma on Treatment of T2DM
13、He who seize the right moment, is the right man.谁把握机遇，谁就心想事成。2021/9/182021/9/182021/9/182021/9/189/18/2021 ▪14、谁要是自己还没有发展培养和教育好，他就不能发展培养和教育别人。2021年9月18日星期六2021/9/182021/9/182021/9/18 ▪15、一年之计，莫如树谷；十年之计，莫如树木；终身之计，莫如树人。2021年9月2021/9/182021/9/182021/9/189/18/2021 ▪16、教学的目的是培养学生自己学习，自己研究，用自己的头脑来想，用自己的眼睛看，用自己的手来做这种精神。2021/9/182021/9/18September 18, 2021 ▪17、儿童是中心，教育的措施便围绕他们而组织起来。2021/9/182021/9/182021/9/182021/9/18
—— William I. Sivitz POSTGRADUATE MEDICINE 2004
胰岛素抵抗与疾病
▪ 糖尿病/糖耐量异常 ▪ 肥胖（特别是腹型肥胖） ▪ 高血压 ▪ 脂代谢紊乱（HDL降低，LDL升高） ▪ 多囊卵巢综合征 ▪ 黑棘皮病 ▪ 等等
胰岛素抵抗的起因与产生
▪ 缺乏体育运动是导致肥胖和2型糖尿病 的主要因素