脚手架验收资料空白

□脚手架立杆地基承载情况、平整度符合要求
□脚手架立杆地基周围有排水措施
□脚手架立杆的垫板、底座、扫地杆符合要求
□脚手架外围安全隔离网的设置符合
□脚手架立杆、横杆间距及接头位置符合要求
□脚手架的标识设置符合
□材料外观检查符合，有材料出厂合格证
□脚手架已通过验收
□钢扣件与杆件的联接和紧固符合
□脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置符合要求
检查日期
脚手架高度
施工单位人员
监理单位人员
备注
脚手架周检查表
脚手架所在区域/位置：
脚手架总体高度/长度：
脚手架验收合格日期：
施工单位：中铁四局集团九景衢铁路浙江段工程指挥部一分部
监理单位：北京铁研建设监理有限责任公司
检查日期
施工单位人员
监理单位人员
备注
其他附件（危害识别等）：
是否附图纸：☐是☐否
图纸说明：
☐作业人员持证上岗
☐脚手架搭设材料经检验合格
☐搭设过程中采取防坠落保护措施
☐搭设区域警示维护
☐作业人员携带工具袋
☐向所有作业人员进行了安全交底
☐其他安全措施
会签
施工单位（盖章）
监理单位（盖章）
负责人签字：
（总）监理工程师签字：
年 月 日 时
年 月 日 时
脚手架使用许可证
分部
现场负责人：人
联系电话
所在地点
施工内容
使用时间
从年月日时分至年月日时分
安全措施
是否附专项方案：□是□否
其他附件（危害识别等）：
是否附图纸： □是□否
图纸说明：
安全作业条件：
□脚手架铺设和绑扎符合要求
□脚手架连墙杆、斜撑的设置符合要求
□脚手架上人楼梯有防滑设施
脚手架铺设和绑扎符合要求脚手架连墙杆斜撑的设置符合要求脚手架上人楼梯有防滑设施脚手架立杆地基承载情况平整度符合要求脚手架立杆地基周围有排水措施脚手架立杆的垫板底座扫地杆符合要求脚手架外围安全隔离网的设置符合脚手架立杆横杆间距及接头位置符合要求脚手架的标识设置符合材料外观检查符合有材料出厂合格证脚手架已通过验收钢扣件与杆件的联接和紧固符合脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置符合要求需要增加的其他安全作业措施会签监理单位盖章
□需要增加的其他安全作业措施
会签
监理单位（盖章）：
总监理工程师签字：
年 月 日 时
施工单位（盖章）：
负责人签字：
年 月 日 时
脚手架检查表
脚手架所在区域/位置：
脚手架总体高度/长度：
是否有脚手架搭设申请表/搭设方案：
施工单位：中铁四局集团九景衢铁路浙江段工程指挥部一分部
监理单位：北京铁研建设监理有限责任公司
脚手架安装/拆除申请表
申请
施工单位：
中铁四局九景衢一分部
现场负责人：
联系电话：
作业地点：
作业内容：
☐脚手架安装作业☐脚手架拆除作业
脚手架用途：
作业人：
脚手架类型/规格：
作业时间：
从_____年___月____日____时____分 至______年___月____日_____时_____分
安全措施
是否附专项安全方案：☐是☐否