改进的精细化被膜解剖法在甲状腺手术中的应用

2020年7月
甲状腺乳头状癌（PTC ）的发病率从20世纪80年代以来在全世界有明显的上升趋势，是发病率增高最快的实体癌[1]。

结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤也是常见的良性甲状腺疾病。

甲状腺疾病的第一次手术非常重要。

以组织胚胎发育形成的甲状腺周围膜间隙（甲状腺真假被膜间隙、环甲膜间隙、气管筋膜前间隙、椎前筋膜前间隙等）为手术层面，经此层面的被膜解剖法手术已经得到公认，是正确的手术径路，且被甲状腺专业外科医生普遍采用[2]。

我院从2009年始即开始采用此传统被膜解剖法行甲状腺手
术治疗，亦取得了良好的治疗效果，术中出血量明显减少，但如其他学者报导的一样，仍有部分喉上神经损伤、暂时
性喉返神经麻痹、暂时性甲状旁腺功能低下等并发症的发生[2]。

如何进一步改进技术提高手术质量，减少术后并发症以及使该技术易于在基层医院推广，是甲状腺外科医生所要解决的难题。

因此，2015年开始我们采用了改进技术，即手术者戴上放大3倍的手术专用放大眼镜及LED 头灯，采用精细电刀头、蚊式血管钳及focus 超声刀进行更精细的手术，与之前传统被膜解剖法手术进行比较，探究改
Application of improved metlculous capsular dissection technique in
thyroid surgery
ZHANG Guo-liang,QU Cai-xing,ZUO Jun-bo
(General Surgery Department of Clinical Medicine,the Affiliated People's Hospital of Jiangsu University,Zhenjiang
212002,China)ABSTRACT:Objective To explore the clinical application value of improved metlculous capsular dissection technique in thyroid surgery.Methods The clinical data of 126patients undergoing thyroid surgery treated in our hospital from September 2015to May 2018were retrospectively analyzed.The patients were divided into traditional capsular dissection group (67cases)and improved metlculous capsular dissection group (59cases)according to the random treatment by the two doctors.The traditional capsular dissection group was divided into traditional unilateral operation group (32cases,benign lesions)and traditional bilateral operation group (35cases,PTC);the improved metlculous capsular dissection group was divided into improved unilateral operation group (29cases,benign lesions)and improved bilateral operation group (30cases,PTC).The intraoperative blood loss,operation time,parathyroid hormone,blood calcium and postoperative complications were compared between the traditional unilateral operation group and the improved unilateral operation group;the intraoperative blood loss,number of lymph node dissection,operation time,parathyroid hormone,blood calcium,postoperative complications and recovery time of temporary hypoparathyroidism were compared between the traditional bilateral operation group and the improved bilateral operation group.Results The intraoperative blood loss,the incidence of temporary hypoparathyroidism and the total incidence of complications in the improved bilateral
operation group were better than those in the traditional bilateral operation group (P <0.05).Conclusion The improved metlculous capsular dissection technique can further reduce intraoperative blood loss and the incidence of postoperative temporary hypoparathyroidism in thyroid surgery,especially bilateral surgery.It has higher clinical application value.KEYWORDS:thyroid disease;surgical operation;metlculous capsular dissection technique
DOI :10.19347/ki.2096-1413.202021028
作者简介：张国梁（1975-），男，汉族，江苏淮安人，副主任医师。

研究方向：普通外科甲状腺外科相关疾病。

改进的精细化被膜解剖法在甲状腺手术中的应用
张国梁，瞿彩兴，左君波
（江苏大学附属人民医院临床医学普外科，江苏镇江，212002）
摘要：目的探讨改进的精细化甲状腺被膜解剖法在甲状腺手术中的临床应用价值。

方法回顾性分析2015年9月至
2018年5月我院收治的126例甲状腺疾病手术患者的临床资料，依两医生随机收诊将其分为传统被膜解剖手术组（67例）和改进的精细化被膜解剖手术组（59例）。

将传统被膜解剖法手术组分为传统单侧手术组（32例，良性病变）和传统双侧手术组（35例，PTC ）；将改进的精细化被膜解剖法手术组分为改进单侧手术组（29例，良性病变）和改进双侧手术组（30例，PTC ）。

比较传统单侧手术组和改进单侧手术组患者术中出血量、手术时间、甲状旁腺素、血钙及术后并发症发生情况；比较传统双侧手术组和改进双侧手术组患者术中出血量、淋巴结清扫个数、手术时间、甲状旁腺素、血钙、术后并发症发生情况及暂时性甲状旁腺功能减退恢复时间。

结果改进双侧手术组的术中出血量、暂时性甲状旁腺功能减退发生率及并发症总发生率优于传统双侧手术组（P <0.05）。

结论改进的更精细化被膜解剖法能够更进一步减少甲状腺手术特别是双侧手术术中出血量，降低术后暂时性甲状旁腺功能减退等并发症发生率，临床应用价值较高。

关键词：甲状腺疾病；外科手术；精细化被膜解剖法中图分类号：R653文献标志码：A 文章编号：2096-1413(2020)21-0079-04
临床医学
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表1
传统单侧和改进单侧两组患者及传统双侧和改进双侧两组患者的一般资料比较
一般资料传统单侧手术组（n=32）改进单侧手术组
（n=29）t /χ2P 传统双侧手术组（n=35）改进双侧手术组
（n=30）t /χ2P 年龄（x ⎺±s ，岁）53.09±10.590
47.24±15.373
1.7140.09347.63±1
2.689
45.90±13.35
0.5350.595性别（n ，男/女）11/2111/180.0830.7736/297/230.3870.534病灶大小（x ⎺±s ，mm ）28.09±15.14934.60±18.483 1.5080.13710.63±6.988
14.87±10.890
1.8930.063病理类型（n/%）
结节性甲状腺肿25/78.12519/65.517 1.203
0.273
――――甲状腺腺瘤7/21.87510/34.483――――PTC 合并桥本甲状腺炎
―
―
―
―
7/20.000
7/23.333
0.106
0.745
进的精细化被膜解剖法在甲状腺手术中的临床应用价值，旨在提高手术质量，减少甲状腺手术并发症，使患者获益。

1资料与方法1.1一般资料
回顾性分析2015年9月至2018年5月我院收治
的126例甲状腺疾病手术患者的临床资料，依两医生随机收诊将其分为传统被膜解剖手术组（67例）
和改进的精细化被膜解剖手术组（59例）。

所有患者由同一组医生进行手术。

将传统被膜解剖法手术组分为传统单侧手术组（32例，良性病变）和传统双侧手术组（35例，PTC ）；将改进的精细化被膜解剖法手术组分为改进单侧手术组（29例，良性病变）和改进双侧手术组（30例，PTC ）。

单侧两组间的及双侧两组间一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05，表1），具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准。

1.2术前检查
四组术前均常规经有经验的彩超影像医师行甲状腺
高分辨率彩超检查，明确结节、腺瘤及可疑癌变结节部位、大小、数量，部分病例予术前细针穿刺明确病变性质，常规行颈部CT 或MRI 检查了解病灶对周围组织器官有无压迫情况、有无肿瘤外侵情况、有无颈部转移肿大淋巴结、PTC 患者有无肺部转移等情况。

检测甲状旁腺素及血钙
水平，均在正常范围。

检查声带活动情况排除声带麻痹。

术前检查甲状腺功能排除甲状腺功能亢进。

四组病例均采用静吸复合全麻，所有病例常规行术中冷冻病理切片检查。

1.3方法
1.3.1传统被膜解剖手术组。

单侧组和双侧组：单侧良性病变遇肿块较大显露困难者可离断胸骨甲状肌，充分游离甲状腺上中外侧缘，结扎离断甲状腺中静脉；将甲状腺上极向外侧牵拉，充分显露环甲间隙，于无血管区打开环甲间隙，紧贴甲状腺离断环甲肌与甲状腺上极内侧之间的吻合支血管，紧贴甲状腺上极处理分离结扎甲状腺上动脉的前支、外侧支及伴行静脉，向下方牵拉甲状腺上极，分离结扎甲状腺上动脉后支进入甲状腺的分支，尽可能保留供应甲状腺旁腺血供的甲状腺后支血管；将甲状腺牵拉向内侧，紧贴腺体分离假被膜，裸露甲状腺下动脉，尽量在保留下甲状旁腺血供的情况下将甲状旁腺从甲状腺上分离下来，常规显露喉返神经，分离结扎甲状腺下动脉进入腺体的分支，紧贴腺体继续向下分离甲状腺下极，分离结扎下静脉及甲状腺最下动脉，分离结扎Berry 韧带及其血管，将一侧腺叶从气管前切除下来。

对于双侧PTC 组同法切除另一侧腺叶，再加清扫双侧中央区淋巴结，全程暴露喉返神经颈段，尽量寻找下甲状旁腺及其血供，予以分离保留，分离胸腺予以保留，颈总动脉内侧于椎前筋膜、食管前将中央区淋巴结全部清扫。

遇到甲状旁腺已经切除或无法保留其血供的，将其切成3个0.5~1.0mm 的小颗粒，移植于胸
锁乳突肌内。

1.3.2改进的精细化被膜解剖手术组。

单侧组和双侧组：手
术者戴上放大3倍的手术用放大眼镜及LED 头灯，采用精细电刀头，蚊式血管钳及focus 超声刀。

单侧良性病变遇肿块较大显露困难者可离断胸骨甲状肌，充分游离甲状腺上中外侧缘，超声刀离断甲状腺中静脉；将甲状腺上极向外侧牵拉，充分显露环甲间隙，于无血管区打开环甲间隙，紧贴甲状腺超声刀离断环甲肌与甲状腺上极内侧之间的吻合支血管，紧贴甲状腺上极精细解剖裸化甲状腺上动脉的前支、外侧支及伴行静脉约1~3mm ，确认无喉上神经分支，予结扎离断，向下方牵拉甲状腺上极，凝闭甲状腺上动脉后支进入甲状腺的细小分支，尽可能保留供应甲状旁腺血供的后支血管；将甲状腺牵拉向内侧，将假被膜用蚊式钳轻轻提起牵向前外侧，用精细电刀分离假被膜，裸露甲状腺下动脉，常规显露喉返神经，向上直至Berry 韧带，紧贴腺体分离甲状腺下极，超声刀离断下极血管，尽量在保留下动脉供应下甲状旁腺的细小分支，将下旁腺从甲状腺上分离下来，松解甲状腺下极，最后处理Berry 韧带，在确保喉返神经的前提下，予分离结扎离断Berry 及其血管，于气管筋膜前间隙分离将一侧腺叶及峡部、锥状叶切除。

对于双侧PTC 组同法切除另一侧腺叶，同样再加清扫双侧中央区淋巴结，全程暴露喉返神经颈段，尽量寻找下甲状旁腺及其血供，予以分离保留，分离胸腺予以保留，颈总动脉内侧于椎前筋膜、食管前将中央区淋巴结全部清扫。

遇到甲状旁腺已经切除或无法保留其血供的，将其切成3个0.5~1.0mm 的小颗粒，移植于胸锁乳突肌内。

1.4观察指标及评价标准
比较传统单侧手术组和改进单侧手术组患者术中出血量、手术时间、甲状旁腺素、血钙及术后并发症发生情况；比较传统双侧手术组和改进双侧手术组患者术中出血量、淋巴结清扫个数、手术时间、甲状旁腺素、血钙、术后并
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指标
传统双侧手术组（n=35）
改进双侧手术组（n=30）
t /χ2P 术中出血量（x ⎺±s ，mL ）10.143±4.615 5.433±2.373 5.277<0.001淋巴结清扫个数（x ⎺±s ，个）9.89±3.97611.37±3.970 1.4980.139术后并发症（n/%）
饮水呛咳0/0.0000/0.000――暂时性甲状旁腺功能减退恢复时间（x ⎺
±s ，d ）41.458±23.769
45.462±29.125
0.425
0.675
手术时间（x ⎺
±s ，min ）139.143±28.658149.833±29.667 1.4710.146音调降低1/2.8570/0.000――术后12h 甲状旁腺素（x ⎺±s ，pg/mL ）8.512±11.41712.214±11.145 1.3200.192术后12h 血钙（x ⎺±s ，mmol/L ） 2.077±0.170 2.018±0.120 1.6390.106暂时性喉返神经麻痹1/2.8570/0.000――暂时性甲状旁腺功能减退
24/68.57113/43.333 4.1960.041合计
26/74.28613/43.333 6.4490.011表3
传统双侧手术组和改进双侧手术组患者术中出血量、淋巴结清扫个数、手术时间、甲状旁腺素、血钙、术后并发症发生情况及
暂时性甲状旁腺功能减退恢复时间比较
发症发生情况及暂时性甲状旁腺功能减退恢复时间。

术后并发症：术后12h 、24h 、7d 、30d 、3个月和6个月分别检查患者的发声情况，出现声音嘶哑，纤维喉镜检查明确声带麻痹，诊断为暂时性喉返神经麻痹[1]；术后患者声音嘶哑，6个月复查1次纤维喉镜，声音嘶哑超过6个月者为永久性喉返神经损伤；术后24h 嘱患者饮水，
观察是否有饮水呛咳；术后12h 、24h 、7d 、30d 、6个月分别观察患者面部或手足是否有强直感或麻木感，是否出现面部及手足抽搐等症状。

血甲状腺旁腺素在术后6个月内低于8.0mg/dL ，
诊断为暂时性甲状旁腺功能减退。

观察甲旁减恢复时间，随访半年仍低需补钙维持的为永久性甲状旁腺功能减退[3]。

1.5统计学方法
采用Stata 14.0统计学软件分析数据，
计数资料用n/%表示，用χ2、Fisher 精确检验，计量资料用x ⎺±s 表示，用t 检验，以P <0.05为差异具有统计学意义。

2结果
2.1传统单侧手术组和改进单侧手术组患者术中出血量、手
术时间、甲状旁腺素、血钙及术后并发症发生情况比较
两组术中出血量、手术时间、术后12h 甲状旁腺素及血钙水平无显著差异（P >0.05）；改进单侧手术组均未出现术后并发症，传统单侧手术组4例出现术后并发症，组间无显著差异（P >0.05）。

见表2。

指标
传统单侧手术组
（n=32）改进单侧手术组
（n=29）t /χ2P 术中出血量（x ⎺±s ，mL ） 5.625±1.680 5.172±0.928 1.3180.194手术时间（x ⎺
±s ，min ）99.844±22.547107.931±33.475 1.0240.310术后并发症
（n/%）饮水呛咳1/3.1250/0.000合计
4/12.500
0/0.000
2.108
0.147
术后12h 甲状旁腺素（x ⎺±s ，pg/mL ）39.597±18.26737.180±12.8630.6020.550术后12h 血钙（x ⎺±s ，mmol/L ） 2.175±0.105 2.192±0.1100.619
0.539
音调降低2/6.2500/0.000暂时性喉返神经麻痹
1/3.1250/0.000表2
传统单侧手术组和改进单侧手术组患者术中出血量、手术时间、甲状旁腺激素、血钙及术后并发症发生情况比较
2.2传统双侧手术组和改进双侧手术组患者术中出血量、
淋巴结清扫个数、手术时间、甲状旁腺素、血钙、术后并发症发生情况及暂时性甲状旁腺功能减退恢复时间比较
改进双侧手术组的术中出血量、暂时性甲状旁腺功
能减退发生率及并发症总发生率优于传统双侧手术组（P <0.05）；两组的淋巴结清扫个数、手术时间、术后12h 甲状旁腺素、血钙水平及暂时性甲状旁腺功能减退恢复时间比较，差异无统计学意义（P >0.05）。

见表3。

3讨论
对于甲状腺手术，目前仍有部分基层医院及综合性医院非甲状腺外科专业医生的手术方法不规范，导致术后结节复发、癌残留、淋巴结转移等情况发生，患者因此行二次、甚至多次手术，术中及术后并发症风险明显增加。

当前甲状腺外科的专业医生基本多采用传统的被膜解剖法进行甲状腺手术，使上述不良情况发生率明显下降，但仍有
一定的术后并发症发生风险[1-3]。

我院借鉴显微外科技术，
放大手术视野，进行改进的更加精细的被膜解剖法甲状腺手术，并收集临床观察数据探讨其应用价值。

根据指南，双侧PTC 建议行甲状腺全切除术，另外加双侧中央区淋巴结清扫术，双侧的手术风险较单侧明显增加，特别是发生术后甲状腺旁腺功能减退、喉上神经及喉返神经损伤的风险[4-5]。

以往研究显示，约80%术后甲状旁腺功能减退是由于结扎甲状腺下动脉主干引起[6]，暂时性甲旁
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减在全甲状腺切除术患者中的发生率为7%~38%，永久性
甲旁减达7.3%[3]。

术中甲状旁腺的血管保留及功能保护具有一定的挑战性，原因如下，①甲状旁腺解剖位置变异较
大，特别是下甲状旁腺，有部分或完全嵌入甲状腺内[7]；②供血的是血管网而非专属血管，供血分支血管纤细[8]；③解剖分离过程中易出血，止血易损伤；④为了中央区淋巴结清扫
的彻底性从而牺牲了甲状旁腺的血管[9]；⑤肿瘤外侵，转移淋巴结粘连[10]。

有学者为了术中更好分辨出甲状旁腺而在甲状腺内注射纳米碳进行负显影，有助于甲状旁腺的保护[11]。

术中要尽量做到无血操作，出血不利于辨识出甲状旁腺并
对其保进行护。

本研究中，改进双侧手术组的术中出血量比
传统双侧手术组少（P<0.05），有的患者几乎可以做到术中
无出血，实践证明术者佩带3倍放大的手术专用眼镜，更加
有利于准确辨识出甲状旁腺及其血供并对其进行保护。

传
统双侧手术组24例（68.571%）出现暂时性甲旁减，多于改
进双侧手术组的13例（43.333%），差异有统计学意义（P<0.05）；
传统双侧手术组术后12h甲状旁腺素水平较改进双侧组
低，但差异无统计学意义（P>0.05），这可能与本研究收集的
样本量不足有关。

由于术后对患者补钙的原因，导致术后12h两组血钙水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

两组所有病例随访1~6个月后甲旁减皆恢复正常，两组暂时
性甲状旁腺功能减退恢复时间比较，差异无统计学意义
（P>0.05）。

两组未出现永久性甲旁减，与本研究应用精细化
被膜解剖法有关。

另外，传统单侧手术组有1例由于肿块较
大，且甲状旁腺部分嵌入甲状腺组织内，血供无法保留，予
切除后行自体移植，术后患者甲状旁腺功能并未明显减退，
可能跟其他旁腺功能代偿有关。

而改进单侧手术组未出现
此类情况，无1例出现暂时性甲状旁腺功能下降。

喉上神经
外支（EBSLN）中48.3%为2b型，2b型发生医源性损伤的概
率最高[12]。

本研究中，传统单侧手术组1例出现术后饮水呛咳，为喉上神经内侧支损伤，可能跟肿块较大、上极较高、分离困难有关。

传统单侧手术组2例和传统双侧手术组1例术后出现音调降低，则可能损伤了2b型EBSLN。

本研究用改进的精细被膜解剖法于上极处裸化并充分辨识甲状腺上动静脉，有把握不伤及喉上神经，再予贴甲状腺离断血管，改进的单侧和双侧手术组中无1例发生术后饮水呛咳和音调降低。

由于入喉处的喉返神经与Berry韧带关系非常密切，既有在该韧带深部走行，又有约30%穿过该韧带[13]，Berry韧带高度压缩且血供丰富，出血处理不好易伤及神经。

笔者的经验是喉返神经一定在视野内，应用改进的精细解剖，轻轻拎起神经外侧的被膜，于无血管处充分松解神经及Berry韧带前内侧的疏松被膜，多数可使拟断韧带处与神经有一段距离（约1~5mm），即使有出血也好处理，如果出现喉返神经穿过甲状腺组织和Berry韧带的融合区域[14]，只要无恶性肿瘤组织残留可以允许行近全甲状腺切除，以保护神经。

本研究中，传统单侧组和双侧中各有1例出现暂时性喉返神经麻痹，随访1个月后恢复，而改进的两组中未出现暂时性喉返神经麻痹。

本研究中，改进单侧手术组相对传统单侧手术组在降低手术并发症方面并未显示出明显优势，这跟以下两因素有关，①甲状旁腺通常双侧各有两个，损伤单侧的一个或两个，对侧有时完全可以功能代偿；②开放精细解剖手术时喉上、喉返神经损伤发生率本来就低。

改进双侧手术组术后并发症总发生率较传统双侧低，差异具有统计学意义（P<0.05），因此改进的精细被膜解剖法在甲状腺手术特别是双侧手术中是具有临床应用价值的。

综上所述，正如田文[15]强调的一样，进行甲状腺手术的外科医生一定要做精细化的手术，希望改进的精细化被膜解剖法能被越来越多的医生所接受和熟练掌握，进而减少甲状腺手术术中、术后出血、喉上神经、喉返神经损伤及术后甲状旁腺功能减退等并发症。

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