亚低温结合醒脑静注射液救治热射病1例体会

亚低温结合醒脑静注射液救治热射病1例体会
病例特点：
1.患者男性，45岁，2016年08月16日17时38分，以"高温工作后出现渐进性意识不清伴呼吸困难5小时"之主诉入院。

2.患者5小时前在高温环境工作后出现头晕，随后晕倒，工友送回家观察，家属观察约1小时后其意识状态逐渐加重，送往当地县医院途中出现呕吐一次，呕吐物为胃内容物，当地县医院急诊行头颅CT未见明显异常。

测体温41.5℃，给予降温等对症处理，体温下降不明显及意识状态未见明显改善，随后联系我院急诊科救护车接回。

3.查体：T 39.1℃(肛温)、P 121次/分、R 35 次/分、BP 110/60mmHg。

深昏迷，神经系统评分3分，睑结膜无苍白及充血，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，直径2.0mm，对光反应不存在。

口唇干燥、无明显发绀，咽无充血。

双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗，可闻及湿性啰音及哮鸣音。

心率121次/分，律齐，腹软，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音减弱。

四肢肌张力高伴抽搐，病理反射未引出，全身皮肤黏膜弹性减退。

4.既往史：有精神分裂症病史，否认过敏史。

5.辅助检查：
血糖:4.25 mmol/L；血钾：2.90 mmol/L↓；心肌酶：肌酸激酶5757.00 IU/L↑、乳酸脱氢酶1272.00 IU/L↑、肌酸激酶同工酶-MB 123.00 IU/L ↑、肌钙蛋白0.96 ng/ml↑、肌红蛋白>500 ng/ml↑。

血凝四项:TT
15.80 sec↑、APTT 40.40 sec↑、血浆D-二聚体定量测定24.39 mg/L ↑。

血常规:白细胞14.91 10^9/L↑、红细胞4.39 10^12/L、血红蛋白147 g/L、血小板30 10^9/L↓↓、中性细胞数12.62 10^9/L↑、中性细胞比率84.7 %↑。

(2016-09-02)血凝四项:国际标准化比值0.91 ；(2016-09-02)肝功肾功糖离子II:总胆红素28.27 umol/L↑、直接胆红素17.30 umol/L↑、丙氨酸氨基转移酶58.00 IU/L↑；
6.初步诊断:
1.热射病
2.多脏器功能障碍神经系统障碍弥漫性血管内凝血障碍
急性肾损伤横纹肌溶解综合征4.吸入性肺炎5.精神分裂症
7.治疗：入院后立即给予紧急气管插管，建立静脉通路，快速补液，头置冰帽，4℃冰盐水静滴，冰水灌肠，大动脉冰敷等物理降温，人工冬眠合计应用，结合应用醒脑静注射液40ml加入等渗生理盐水500ml静滴，保护心脑肾等重要脏器功能，维持水电解质酸碱平衡。

2小时后患者直肠温度降至38.8℃，P 100次/分、R 24 次/分、BP 100/60mmHg，SPO2 90%,仍呈昏迷状态。

胸部CT提示双肺坠积性肺炎，双侧少量胸腔积液；予以速尿针静推，甘露醇静滴，继续维持亚低温，醒脑促醒，降颅压，保护重要脏器功能，预防感染等治疗。

8.讨论：中暑常发生在高温和湿度较大的环境中，是以体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丢失过多为特征的疾病。

根据发病机制和临床表现不同，通常将中暑分为热痉挛、热衰竭和热（日）射病，热射病是一种致命性急症，表现为高热（>40℃）和神志障碍。

热射病（HS）时由于环境温度过高、相对湿度过大而引起体温调节中枢功能障碍，出现高热、严重生理和生物化学异常并伴有广泛组织损伤的临床综合征。

它以高热、无汗、意识障碍为特征，临床上分为劳力型热射病和经典型热射病。

热射病
患者经常出现严重的神经系统异常、横纹肌溶解、弥漫性血管内凝血。

横纹肌溶解综合征（RM）是指横纹肌细胞由于各种原因（如挤压、中暑、乙醇、药物等）发生坏死溶解释放大量肌红蛋白和肌酸激酶、乳酸脱氢酶入外周血的一组综合征。

分为创伤性横纹肌溶解释放非创伤性横纹肌溶解症，有典型的“三联征”，包括肌痛、肌无力和深色尿。

横纹肌溶解症的诊断依据：①临床症状，即“三联征；”②CK升高超过正常值上线的5倍（大于1000U/L）；横纹肌溶解并发症的表现，如电解质紊乱、急性肾衰竭、DIC等。

由于缺乏有效的治疗手段，即使及时治疗，热射病的病死率仍高达10%--50%。

热射病治疗关键是及早降温，主要是因为体温过高引起细胞代谢功能紊乱导致系统器官功能障碍。

实验证明，体温〉42℃时蛋白质可变性，体温〉50℃时，数分钟后所有细胞均死亡。

大脑组织不但对缺氧缺血耐受力很差，而且对高热的耐受力也很差，体温每升高1℃，脑耗氧量(CMRO2)增加8%，体温升高4℃，脑耗氧量可增加32%。

研究发现亚低温对脑血流有调节作用，能减轻脑水肿和继发性脑细胞损害，亚低温还能使脑组织耗氧量降低，全身基础代谢率降低，而使心输出量减少，心率减慢，保护心脏功能。

减少兴奋性氨基酸的释放、减少氧自由基的生成、减少细胞内钙超载，增加神经元泛素的合成、减少神经元坏死和凋亡、促进细胞间信号传导的恢复。

研究还发现亚低温对血压、血氧分压、二氧化碳分压、血pH值和血糖无影响，对实验动物心、肺、肾、小肠也未见病理性损害，说明亚低温并不增加其他组织器官的损害。

醒脑静注射液主要由麝香、栀子、冰片、郁金等组成，具有良好的醒脑开窍、清热凉血、解毒止痛等功效。

现代药理研究证实，醒脑静具有清除氧自由基和抗氧化作用，其所含麝香酮还有抑制血管通透作用，改善脑细胞的水、盐代谢，增强组织细胞耐缺氧能力，减轻脑水肿，降低颅内压，促进意识恢复，并弥补了冬眠药物在中枢性降温过程中对脑细胞所产生的抑制作用的不足。

本例患者采用亚低温联合醒脑静注射液的治疗方法取得了较好的疗效。